FAKULTAS KEDOKTERAN REFERAT

BAGIAN BEDAH JANUARI 2019

UNVERSITAS MUSLIM INDONESIA

CARCINOMA MAMMAE

Disusun Oleh:

Siti Nurhandayani : 11120162087

Pembimbing : dr. Indra, Sp.B (K) Onk

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2019

1
 CARCINOMA MAMMAE

2.1 Definisi
Karsinoma mamma adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel parenkim payudara.
Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal
dari parenchyma.1

2.2 Epidemiologi
Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal
karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang.
Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS) memperkirakan telah terjadi hampir 1,4
juta kasus kanker payudara invasif baru di dunia.
Pada tahun 2002di Amerika Serikat terjadi 101,1 kasus per 100.000 wanita. Eropa
Utara, Amerika Utara merupakan area dengan insiden tertinggi, Eropa Selatan, Amerika
Selatan merupakan area insiden sedang, Asia, Afrika adalah area dengan insiden rendah. Di
China, khususnya di Shanghai pada tahun 1972 insiden karsinoma mamma adalah
17/100.000, meningkat menjadi 38.2/100.000 pada tahun 2000.
Di Indonesia , insiden kanker payudara dalam 5 tahun terakhir cukup tinggi yaitu
sekitar 32% dari total jumlah kasus kanker. Data Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr.
Moewardi Surakarta pada tahun 2005 jumlah kasus kanker payudara adalah 2821 kasus,
tahun 2006 sebanyak 5141 kasus dan pada tahun 2007 sebanyak 6380 kasus. Data RSUD dr
Wahidin Sudirohusodo, Makassar, tercatat pada tahun 2009 mencapai 376 kasus, pada tahun
2010 mencapai 617 kasus dan terakhir pada tahun 2011 mencapai 439 kasus.2,3,4

2.3 Anatomi Payudara

Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya
terletak dari kira-kira iga 2-6 atau 3-7. Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum
dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor
aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada
dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. 4

2
 Sentrum dari kelenjar mammae adalah papilla mamae, sekelilingnya terdapat lingkaran
aerola mamae.Areola mamae memiliki banyak tonjolan kelenjar areolar, waktu menyusui
dapat menghasilkan sebum yang melicinkan papilla mamae.Payudara terdiri dari berbagai
struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah
bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus.
Masing-masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous terbuka pada putting
susu, dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter sekitar 2
mm. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2-3
mm. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit
dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior
dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6

Gambar 1. Anotomi Payudara

a.Vaskularisasi Payudara

Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:

1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi

medial glandula mammae
2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae
bagian dalam (deep surface)
3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian
lateral payudara
Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi
glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi
3
 perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah
ini dinamakan “the bloody angle”.

Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

2.Cabang-cabang v. aksilaris
b. v. thorako-akromialis
c. v. thorako-dorsalis
d. v. thorako lateralis
1. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).

Gambar 2. Vaskularisasi Payudara

b.Persarafan Payudara

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis

sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis.
Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular
(C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3-4 ). Bagian medial
payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral
atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ).

4
 c.Sistem Limfatik Payudara

a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila
2. Pembuluh getah bening mamaria intena
3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara
b. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna.Grup ini dibagi dalam dua kelompok,
yaitu, kelompok superior setinggi interkostal II-IIIdan kelompok inferior setinggi
interkostal IV-VI
2. Kelenjar getah bening skapula
3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak
jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya
terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat
ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.

Pentingnya memperhatikan letak dari muskulus pektoralis minor secara tepat saat
diseksi jaringan aksilaris harus ditekankan. Diseksi kelenjar aksilaris level I
dimaksudkan untuk menghancurkan jaringan lateral hingga batas lateral dari
muskulus pektoralis minor, diseksi level II dimaksudkan untuk membuang jaringan
diantara batas medial dan lateral otot, dan diseksi jaringan level III diindikasikan
untuk diseksi jaringan medial hingga tepi medial otot. Sebagian besar ahli bedah
hanya mendiseksi level I dan level II. Untuk melakukan diseksi level III, ahli bedah
umumnya membagi muskulus pektoralis minor.

5
2.4Faktor Resiko
Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya sangat
mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain:
a. Usia
Kanker payudara dijumpai pada meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun
(30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan.
Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon
ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4

b. Jenis kelamin
Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.Kanker payudara
100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki. Alasan utamanya
adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering terekspose oleh
hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-
sel pada payudara.9

c. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan
risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker
payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker
payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45
2,3,6
tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. Hal ini
mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan progesterone yang
berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.9

d. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Wanita
yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali melahirkan anak
pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar
dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18
tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan
berkurangnya risiko kanker payudara. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat
menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

6
e. Diet
Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara
enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang
lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi
ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut.
Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi
pada usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan
bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia
pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

f. Riwayat keluarga
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan
yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya
menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan
bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen
yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan
empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya
mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1
pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35
tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada
anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara familial
juga sering berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium
dan uterus.2,4,6

g. Hormon
Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta
meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun bukti-bukti
epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal ini
disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada
wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level
serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang
berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita
dengan kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari
kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi.
7
 Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon
yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi
perannya pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat
bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah
even yang juga mempengaruhi risiko kanker payudara. Selain hormon seks
endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi
oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.

Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-

orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun).
Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral
juga dikatakan dapat meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada
penelitian terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker
payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar
1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6

j. Radiasi

Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom
atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi
sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.2

2.5 Metastasis Kanker Payudara

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra,
dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis
kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke
vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang
selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.

8
 Gambar 4. Metastasis Kanker Mammae

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional
terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang
paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna
adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke
KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep
lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral
limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksila
kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak

langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa
melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang
terletak di sekitar grand central limfatik terminus yang menyebabkan stasis
aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB supraklavikula.
Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem
limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian
bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya
terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.
9
2.6 Status Penampilan

 KARNOFSKY : 0 –100
Derajat Tingkat Aktivitas
100% Mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa
keluhan/tidakadakelainan.
90% Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.
80% Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala.
70% Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.
60% Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk
keperluan sendiri.
50% Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.
40% Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.
30% Perlu pertimbangan rawat di RS.
20% Sakit berat, perlu perawatan RS.
10% Mendekati kematian.
0% Meninggal dalam iman ( Dying in dignity )

 W H O : 0 –4
Derajat Tingkat Aktivitas

0 Baik, dapat bekerja normal.

1 Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.
2 Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri
sendiri50% dari waktu sadar.
3 Jelek, tidak dapat jalan,dapat bangun & rawat diri sendiri,perlu tiduran >
50% waktu sadar
4 Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya tiduran saja.

10
  Skala ECOG

2.7 Staging Ca Mammae

 TNM Staging
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 Tidak terbukti adanya tumor
Tis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Paget’s disease pada
nipple tanpa tumor
T1 Ukuran terbesar tumor  2 cm
T1a Ukuran terbesar tumor  0,5 cm
T1b Ukuran terbesar tumor  0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cm
T1c Ukuran terbesar tumor  1 cm tetapi tidak melebihi 2 cm
T2 Ukuran terbesar tumor  2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm
T3 Ukuran terbesar tumor  5 cm
T4 Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung terhadap
dinding dada atau kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada
T4b Edema (termasuk Peau d’orange) atau ulserasi kulit mammae atau
satelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama
T4c T4a dan T4b
T4d Inflamatory carcinoma
11
 KGB Regional (N)
Nx KGB regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke KGB
N1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan
N2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur lain
N2a: Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur
lain
N2b:Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak
terdapat metastasis pada kgb aksila
N3: Metastasis pad kgb infraklavikular ipsilateral degan atautanpa metastasis kgb aksila
atau klinis terdapat metastasis padakgb mamaria interna ipsilateral klinis dan
metastasis pada kgbaksila atau metastasis pad kgb supraklavikula ipsilateral
denganatau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna
N3a :Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral
N3b :Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila
N3c:Metastasis ke kgb supraklavikular
Metastasis jauh (M)
Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular ipsilateral)

 Stage Grouping
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1 N1* M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0

12
 T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N berapapun M0
T berapapun N3 M0
Stage IV T berapapun N berapapun M1

 Histopatologic grade
GX: Grade cannot be assessed
G1: Well-differentiated
G2: Moderately differentiated
G3: Poorly differentiated
G4: Undifferentiated
(Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000., Morris J.P, Wood W.C,
2000).

2.8 Diagnosis
2.8.1Anamnesis
Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa
nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar
areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau
d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh
misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan
sakit kepala hebat.2,3,6,8

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara
dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter,
unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat
membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu
(nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara.
Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti
susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan
multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan

13
 serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma
(80%) atau karsinoma intraduktal (20%).6

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap
keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah menopause, pada
usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat
kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat
hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat
radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat
mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang
berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan
pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan
dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri
tu lang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan
penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3

2.7.2 Pemeriksaan Fisik

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance
status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain
estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat
pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu
dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti,
ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan2,4,10

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan
dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri
payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan,
dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi,
erosi, krusta dan adanya discharge.

14
 2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas
lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil
terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan
mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang
dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal
setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan
papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di
daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan
menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti
daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan
kepadatan massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran

payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah
sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan
batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar
payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.

a. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

1. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke
bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai.
Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan
lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri
pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di
bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB
sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada
perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain
atau ke jaringan sekitarnya.

2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan
cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah
paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

15
2.7.3 Pemeriksaan Penunjang
Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosis karsinoma
mamma.Pemeriksaan penunjang disini dibagi 4 yaitu pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, pemeriksaan patologi anatomi dan pemeriksaan penanda
tumor.
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan
perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk
metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,

b. Pemeriksaan radiologi

1. Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang

dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara
tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara
dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya
proses keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder.
Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit
kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus
mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya
bridge of tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi
sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk
skrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif
yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi
sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6

2. Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik

juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan
USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.

3. Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey,
USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh.
Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks
dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila
16
 sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm)dan CT scan
dilakukan atas indikasi. Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen
memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang
bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan
menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada
foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat
menyebabkan fraktur patologis.2,3

c. Pemeriksaan patologi anatomi

1. Pemeriksaansitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration
biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar
90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard). Pemeriksaan histologi
jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker
payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional
(untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel
dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang
inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi
kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat
dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan
jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup
untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6
d. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna
untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.
Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

17
2.9 Terapi
a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:

1. Operasi 2,3,,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu radical
mastectomy,modified radical mastectomy, simple mastectomy,BCS (breast
conserving surgery), dan BCT (breast conversing teraphy)
 Pada mastektomi radikal merupakan jenis operasi pertama yang digunakan.
Mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian besar
kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak
sekaligus.

 Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi

radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal
modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai
persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang
terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor
dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan
akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat
rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal
modifikasi.

 Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa

mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila diterapi dengan
radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila
dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi
mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan.
Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa
waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat
dilakukan usahakan prostesis eksterna.

 Jenis tindakan lainnya ialah dengan breast conversing therapy (BCS),

merupakan tindakan untuk kanker mamae. Dengan tujuan mempertahankan
payudara. BCS meliputi pengangkatan tumor dengan beberapa jenis antara lain
18
 lumpektomi, kuadranektomi, atau eksisi segmental ditambah dengan
pengangkatan kelenjar getah bening aksilla.

 Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan

payudara yang disebut dengan breast conserving therapy (BCT). BCT
merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor
(lumpektomi luas atau tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi)
ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut,
atau dengan kata lain BCS diikuti dengan radioterapi. Penyinaran diperlukan
untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang
tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCT secara
kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi
sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot
pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan
lapangan operasi aksila terhambat.

Indikasi BCT:

 T: 3 cm (stadium I atau II)

 5Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCT:

 Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

 Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
 Tumor terletak tidak sentral
 Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pasca BCT
 Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan
lain yang difus (luas)
 Tumor tidak multipel
 Belum pernah terapi radiasi di dada
 Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
 Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

19
2. Radiasi 2,3,6,7
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer,
adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi
radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan
dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:

 Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

 Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor
 Tumor sentral atau medial
 KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

3. Kemoterapi 2,3,6,7
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan
sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada
pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan
metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan
sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel
pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut
kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga
memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang
telah menderita metastasis sistemik.

4. Hormonal 2,3,6,7
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker
payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan
ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan
reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi hormonal
mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di samping
kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal
biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.

20
 Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen
receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan
status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan
pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan
diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-obatan
(antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen)
dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah
tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak
digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti
anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen.
Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan
reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause
dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slowgrowing dan intermediate
growing.

5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu
pertumbuhan atau HER-2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER-2 dan
menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya
juga menjalani tes HER-2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan
trastuzumab.

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah
kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat
adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya.
Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu
terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.

1. Kanker payudara stadium 0

Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0
tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil
pemeriksaan imaging.

21
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal
modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi
adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah
bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia premenopause
atau postmenopause atau usia tua.

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov

ER (-) / PR (-) Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+) Tam + Kemo

ER (-) / PR (-) Ke

Usia tua ER (+) / PR (+) Tam + Kemo

ER (-) / PR (-) Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov

ER (-) / PR (-) Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam

ER (-) dan / PR (-) Ke

Usia tua ER (+) / PR (+) Tam + Kemo

ER (-) dan PR (-) Ke

22
 3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced
a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi
hormonal

b. Inoperablelocally advanced
- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi hormonal
dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan hanya
dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah
tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang
berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.

2.10 Prognosis
Menurut National Cancer Data Base, berdasarkan jumlah penderita kanker payudara pada
tahun 2001 dan 2002 didapatkan persentase harapan hidup pasien kanker payudara dalam
lima tahun digambarkan dalam tabel five-year survival rateberikut ini :12

Stage 5-year survival rate

0 93%
I 88%
IIA 81%
IIB 74%
IIIA 67%
IIIB 41%
IV 15%

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available
from : www.who.int.
2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364.
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi
Pertama. 2004. Hlm: 2-15.
4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan
Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.
5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 . Hlm : 387-
402.
6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.
7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and
Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and
Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.
8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.
Page: 110-116
9. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from :
www.acs.org.
10. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:
http://www.emedicine.com.
11. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection of Breast
Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.
12. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage. Available from :
http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-cancer-survival-by-
stage.

24