ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PRODI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

Nama Pasien : ...................................................................................... No. DMK : ...................................................................................................

Umur : ...................................................................................... Dokter Operador : ...................................................................................................
Ruang Rawat : ...................................................................................... Dokter Anastesi : ...................................................................................................
Diagnosa Medis : ...................................................................................... Tanggal Operasi : ...................................................................................................
Tindakan Operasi : ...................................................................................... Pasien Datang Di OK : ...................................................................................................

PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI / IMPLEMENTASI EVALUASI

PRA OPERASI
Kesadaran : Tanda – tanda vital : Cemas berhubungan dengan : O Tanyakan pada pasien penyebab cemas S:
O Composmentis O TD : ................................... mmHg O Prosedur Operasi .................................................................
O Apatis O Nadi : .................................. x/mt O Kurang Informasi .................................................................
O Somnolent O Respiratori : ................................... x/mt O Lain – lain : ..................................... ................................................................
O Stupor O Suhu :................................... 0 C O Tanyakan pada pasien tentang hal apa O:
O Coma saja yang diketahui tentang pembedahan
Pernafasan : ................................................................
O Spontan O Canula O O2 : …………............ lt/mnt ................................................................
O Tenang O Cemas O Tidak ada respon ................................................................
Surat Ijin Operasi................................................................ O Ya O Tidak O Berikan Kesempatan pasien untuk A:
Prostease (Gigi palsu,cat kuku, kontak lensa) ................... O Ya O Tidak bertanya
Perhiasan ........................................................................... O Ya O Tidak ................................................................
Folley cateter ..................................................................... O Ya O Tidak ................................................................
Persiapan Kulit / cukur ....................................................... O Ya O Tidak .................................................................
Huknah, gliserin, Jelly ........................................................ O Ya O Tidak O Kenalkan pasien terhadap lingkungan P :
Persediaan Darah .............................................................. O Ya O Tidak kamar bedah (dr Bedah, dr. Anastesi,
Contoh Darah .................................................................... O Ya O Tidak Perawat)
Hasil Laboratorium ............................................................. O Ya O Tidak ..................................................................
Hasil Roentgen, USG, CT Scan, MRI, lain-lain .................. O Ya O Tidak ..................................................................
Infus ................................................................................... O Ya O Tidak ..................................................................
Obat yang telah diberikan ............................................. .... O Ya O Tidak O Anjurkan pasien untuk berdo’a
Alergi obat ......................................................................... O Ya O Tidak ..................................................................
Obat Premedikasi .............................................................. O Ya O Tidak .................................................................
Pendidikan Kesehatan yang telah diberikan : ..................................................................
O Nafas dalam O Batuk O Latihan miring O Lain-lain :.............................. O Ajarkan pasien tehnik relaksasi dan Nama Terang : ................................
dekstraksi
Tanda tangan : ................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Prodi D3 Keperawatan Fakultas Vokasi Universitas Airlangga
 PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI / IMPLEMENTASI EVALUASI
INTRA OPERASI
Anastesi mulai : ...........s/d ............ Pembedahan mulai : ............ s/d ............ O Resiko tinggi tidak efektifnya O Ukur tanda-tanda vital S:
Jenis pembiusan O General O Spinal O Lokal O Regional jalan nafas berhubungan dengan ...........................................................
Posisi infus O Tangan O Arteri line O CVP O efek anastesi O Cek data fisik termasuk penyakit
Posisi pembedahan : O ................................................. pernafasan
O Supine O Prone O Lateral O Lithotomi O .............. ...........................................................
Jenis operasi O Bersih O Kontaminasi O Kotor O .............. O Observasi pemakaian intubasi O:
Golongan operasi O Khusus O Besar O Sedang O Kecil ...........................................................
Posisi tangan O Terlentang O Terlipat O Monitor kepatenan jalan nafas
Cateter urin O Ya O Tidak ...........................................................
Desinfeksi kulit O P. Iodin O Yodium O Alkhohol O ................
Insisi kulit O Mediana O Pranmential O ....................................... O ...........................................................
Diatermi O Ya O Tidak O .......................................
Lokasi plat diatermi :
O Bokong O Tungkai kaki O Bahu O Tangan O Paha O Resiko defisit volume cairan O Pertahankan keseimbangan cairan
Monitor Anestesi O Ya O Tidak O Stanby dalam batas normal ...........................................................
Mesin Anastesi O Ya O Tidak O Stanby berhubungan dengan O Kaji sejak awal tanda-tanda shok A:
Pemakaian imaging : O Perdarahan ...........................................................
O Ya O Tidak Lokasi............... Jenis .................................. O Pembatasan intake cairan O kolaborasi pemberian cairan
Irigasi luka : O ................................................. ...........................................................
O Ya O Tidak Cairan : ........................................................
Kassa yang dipakai operasi : O ...........................................................
O Ya O Tidak Jumlah : .......................................................
Deppers yang dipakai operasi :
O Ya O Tidak Jumlah : ....................................................... O Resiko tinggi infeksi O Bersihkan daerah operasi P :
Pisau yang dipakai operasi : berhubungan dengan ...........................................................
O Ya O Tidak Jumlah : ....................................................... O Proses penyakit O Pertahankan sterilitas pembedahan
Jarum yang dipakai operasi : O ................................................. ...........................................................
O Ya O Tidak Jumlah : ....................................................... O Cuci tangan secara steril
Keseimbangan cairan : ...........................................................
Cairan masuk : Cairan Keluar : O Gunakan kasa steril
........................................... ...................................................................... ...........................................................
........................................... ......................................................................
........................................... ......................................................................
Jaringan PA / Kultur / Sitologi O Ya O Tidak O Lokasi.................... O Resiko cidera berhubungan O Pastikan posisi pasien
Formulir O Ya O Tidak dengan ...........................................................
O Posisi yang tidak tepat O Pasang sabuk atau tali pengaman
selamapembedahan ............................................................ Nama Terang : ................................
O Benda asing tertinggal O Hitung jumlah kassa,deppers,pisau
O ................................................. dan alat instrumental Tanda tangan : ................................
............................................................

Prodi D3 Keperawatan Fakultas Vokasi Universitas Airlangga

 PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI / IMPLEMENTASI EVALUASI
POST OPERASI
Masuk RR (Recovery Room) : ........................................................................... O Resiko tidak efektifitasnya jalan O Ukur tanda-tanda vital S:
Tanda – tanda vital : nafas berhubungan dengan ...........................................................
O TD : .................. O Nadi : .................... O suhu : ............... O RR : ............... O Penumpukan sekret O Monitor kepatenan jalan nafas
Menggigil O Ya O Tidak O ................................................. ...........................................................
Keadaan umum O Baik O Sedang O Buruk O Kolaborasi pemberian O2 O:
Kesadaran : ...........................................................
O Composmentis O Somnolent O Apatis
O Stupor O Coma
Pernafasan : O Resiko gangguan keseimbangan O Monitor tanda dehidrasi
O Spontan O Tersumbat ..................................... cairan dan elektrolit ...........................................................
O Nasal O Oral O Output berlebihan O Ukur intake output
Sirkulasi O Merah muda O Cyanosis O Pembatasan intake cairan ...........................................................
Turgor kulit O Elastis O Tidak Jelas O ................................................. O Monitor tanda shok
Mukosa mulut O Lembab O Kering ........................................................... A:
Ekstermitas O Hangat O Dingin O kolaborasi pemberian cairan IV
Posisi O Terlentang O Fowler / semi fowler ...........................................................
O Miring Ka/Ki O .......................................................
Perdarahan : ......................................................................................................
Cairan drain O Ya O Tidak O Hipotermi berhubungan dengan O Ukur suhu
O Warna : .................. O Jumlah : ........................................ O Lingkungan OK (Dingin) ........................................................... P :
Keadaan emosi O Tenang O Gelisa O Efek anestesi O Beri selimut tebal
Yang menerima pasien : .................................................................................... O ................................................. ............................................................
Resep : .............................................................................................................. O Beri lampu penghangat
...........................................................

O Resiko cidera berhubungan O Pasang pagar pengaman TT

Catatan Khusus : dengan ...........................................................
............................................................................................................................ O Pasien belum sadar O Jaga pasien sewaktu gelisah
............................................................................................................................ O ................................................. ...........................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................ O Nyeri akut berhubungan dengan O Anjurkan pasien untuk nafasdalam
............................................................................................................................ O Paska pembedahan ...........................................................
............................................................................................................................ O ................................................. O Kaji lokasi nyeri Nama Terang : ................................
........................................................... .
O Kolaborasi pemberian analgesik Tanda tangan : ................................
...........................................................

Prodi D3 Keperawatan Fakultas Vokasi Universitas Airlangga