Anda di halaman 1dari 11

PORTOFOLIO 5

Nama Peserta : dr. Ainil Maksura

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Sayang Rakyat

Topik : Triase Kegawatan pada Anak


Tanggal kasus : 1 Maret 2018
Presenter : dr. Ainil Maksura
Tanggal Presentasi : 16 Maret 2018 Pendamping : dr. Christianto M
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sayang Rakyat
Obyek Presentasi : Anggota Komite Medik, Petugas Kesehatan & Dokter
Internsip RSUD Sayang Rakyat
◊ Keilmuan ◊ Keterampilan ◊ Penyegaran ◊ Tinjauan Pustaka
◊ Diagnostik ◊ Manajemen ◊ Masalah ◊ Istimewa
◊ Neonatus ◊ Bayi ◊ Anak ◊ Remaja ◊Dewasa ◊ Lansia ◊ Bumil

◊ Deskripsi :
Seorang anak usia 3 tahun dibawa ibunya dengan keluhan sesak napas sejak 3
jam SMRS, sebelumnya aktif bermain. Riwayat 2 hari sebelumnya pasien
sempat demam hilang timbul, dan ada BAB encer (+), ampas (+), lendir (-),
darah (-) namun tidak berobat karena riwayat anak yang mudah sakit namun
cepat sembuh kembali tanpa berobat. BAK : Lancar
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
• Riwayat kejang (-)
• Riwayat dalam keluarga yang mengalami keluhan serupa (-)
• Riwayat lahir : lahir normal, cukup bulan, ditolong tenaga kesehatan.
• Riwayat imunisasi lengkap

◊ Tujuan :
Mendiagnosis kelainan pasien, penatalaksanaan lebih lanjut pada pasien,
menentukan prognosis pasien, pencegahan komplikasi, edukasi pasien dan
keluarganya.
Bahan Bahasan ◊ Tinjauan Pustaka ◊ Riset ◊ Kasus ◊ Audit

1
◊ Presentasi &
Cara Membahas ◊ Diskusi ◊ E-mail ◊ Pos
Diskusi
Data Pasien ◊ Nama : An. MA ◊ No. RM : 062765
Nama Klinik :
Telp. : - Terdaftar sejak :
IGD
Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Pasien dibawa ibunya dengan keluhan
sesak napas berat disertai demam hilang timbul dan BAB encer 1x. TD:
80/60 mmHg. Nadi: 141x/menit. Pernapasan: 78x/menit. Suhu 360C.
2. Riwayat pengobatan : belum pernah berobat sebelumnya
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
 Riwayat kejang (-)
 Riwayat sakit yang sama sebelumnya (-)
4. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
5. Lain-lain:
• Riwayat dalam keluarga yang mengalami keluhan serupa (-)
• Riwayat lahir : lahir normal, cukup bulan, ditolong tenaga kesehatan.
• Riwayat imunisasi lengkap
Daftar Pustaka :
1. Auerbach M. Pediatric resuscitation technique. Medscape. 2016
Apr 17;[cited 2018 Mar 5]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/1948389-
technique#c3
2. Horeczko T et al. The pediatric assessment triangle: accuracy of
its application by nurses in the triage of children. J Emerg Nurs.
2013;39(2):1-15.
3. Aehlert B. Pediatric advanced life support study guide. 4th ed.
Burlington: Jones & Bartett Learning; 2018.
4. World Health Organization. Pedoman bagi rumah sakit rujukan
tingkat pertama di kabupaten/kota. Tim Adaptasi Indonesia.
Jakarta: WHO; 2008.
5. UKK Pediatri Gawat Darurat. Buku ajar pediatri gawat darurat.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011.

2
Hasil Pembelajaran :
1. Triase kegawatan pada anak
2. Penanganan anak dengan gagal kardiopulmonal
3. Resusitasi kardipulmonal pada anak
4. Penanganan hipoglikemia pada anak

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Seorang anak usia 3 tahun dibawa ibunya dengan keluhan sesak napas
sejak 3 jam SMRS, sebelumnya aktif bermain. Riwayat 2 hari
sebelumnya pasien sempat demam hilang timbul, dan ada BAB encer (+),
ampas (+), lendir (-), darah (-) namun tidak berobat karena riwayat anak
yang mudah sakit namun cepat sembuh kembali tanpa berobat. BAK :
Lancar. Riwayat kejang (-). Riwayat dalam keluarga yang mengalami
keluhan serupa (-). Riwayat lahir : lahir normal, cukup bulan, ditolong
tenaga kesehatan. Riwayat imunisasi lengkap

2. Obyektif:
 Status present:
SB/GB/Incomposmentis
BB = 13 kg; TB = 85 cm
Tanda Vital :
TD = 80/60 mmHg; N = 141 x/i; P = 78 x/i; S = 36°C
 Pemeriksaan Fisis:
Kepala :
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, napas cuping hidung, bibir
sianosis
Mulut :
Tidak ditemukan bercak-bercak putih pada rongga mulut
Leher :
Tidak didapatkan massa tumor
Thoraks :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, retraksi dada (+)
Palpasi : Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, vocal

3
fremitus simetris kiri dan kanan sulit dinilai
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru, batas paru hepar sela iga VI
anterior dextra.
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan
terletak pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri
sesuai dengan ictus cordis terletak pada sela iga 5 – 6 linea
medioklavikularis kiri)
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, bunyi tambahan (-)
Abdomen :
Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Tympani (+)
Ekstremitas : Edema (-)/(-)

 Laboratorium:
Darah rutin (1/03/2018) :
WBC 20,8 x 103/uL, RBC 4,4 x 106 /uL, HGB 9,4 g/dL, HCT 28,8%,
PLT 753 x 103/uL, MCV 64,4 fL, MCH 21 pg, MCHC 32,6 g/Dl,
Neut 15,6 x 103/uL
Gula Darah Sewaktu (1/03/2018 pukul 22.50 WITA) :
30 mg/dL

3. Assesment
Seorang anak usia 3 tahun dibawa ibunya dengan keluhan sesak
napas sejak 3 jam SMRS, sebelumnya aktif bermain. Riwayat 2 hari
sebelumnya pasien sempat demam hilang timbul, dan ada BAB encer (+),
ampas (+), lendir (-), darah (-) namun tidak berobat karena riwayat anak
yang mudah sakit namun cepat sembuh kembali tanpa berobat. BAK :
Lancar. Riwayat kejang (-). Riwayat dalam keluarga yang mengalami

4
keluhan serupa (-). Riwayat lahir : lahir normal, cukup bulan, ditolong
tenaga kesehatan. Riwayat imunisasi lengkap. Dari hasil laboratorium
diperoleh hasil: Hipoglikemia berat + suspek Sepsis + Anemia mikrositik
hipokrom.
Bila terdapat tanda kegawatdaruratan berikan tindakan segera,
panggil bantuan, Ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
kegawatdaruratan (hemoglobin, leukosit, hematokrit, hitung jenis, gula
darah, malaria untuk daerah endemis).1
Kata triase (triage) berarti memilih. Jadi triase adalah proses
skrining secara cepat terhadap semua anak sakit segera setelah tiba di rumah
sakit untuk mengidentifikasi ke dalam salah satu kategori berikut:2
- Dengan tanda kegawatdaruratan (EMERGENCY SIGNS):
memerlukan penanganan kegawatdaruratan segera.
- Dengan tanda prioritas (PRIORITY SIGNS): harus diberikan
prioritas dalam antrean untuk segera mendapatkan pemeriksaan dan
pengobatan tanpa ada keterlambatan.
- Tanpa tanda kegawatdaruratan maupun prioritas: merupakan
kasus NON-URGENT sehingga dapat menunggu sesuai gilirannya untuk
mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan. Tanda kegawatdaruratan, konsep
ABCD:

- Airway. Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas


(stridor)
- Breathing. Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat
(retraksi dinding dada, merintih, sianosis)?
- Circulation. Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 3 detik,
nadi cepat dan lemah).
- Consciousness. Apakah anak dalam keadaan tidak sadar
(Coma)? Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)
- Dehydration. Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare
(lemah, mata cekung, turgor menurun).
Anak dengan tanda gawat-darurat memerlukan tindakan

5
kegawatdaruratan segera untuk menghindari terjadinya kematian. Tanda
prioritas digunakan untuk mengidentifikasi anak dengan risiko kematian
tinggi. Anak ini harus dilakukan penilaian segera.2
Pada kasus diatas, didapatkan kesadaran menurun disertai tanda
vital hemodinamik yang buruk berupa TD 80/60 mmHg, N:141x/menit,
P:74x/menit. Tatalaksana awal yang dapat diberikan ialah resusitasi ABCD.
Oksigen yang adekuat melalui NRM sambil memantau saturasi oksigen
dalam darah. Melakukan akses intravena dan menangani hipoglikemia (GDS
30 mg/dL) serta infeksi (WBC 20.8 dan Neut 15) yang terjadi pada pasien di
atas.
Diagnosis kegawatdaruratan anak sebenarnya sama seperti pada
orang dewasa, yang membedakan adalah pendekatannya. Anatomi dan
fisiologi bayi dan anak tidak perlu dipahami dan dapat diamati melalui
bentuk pernafasan, metabolisme, dan fungsi-fungsi lainnya. Pemeriksaan
fisik untuk diagnosis yang bisa dilakukan yaitu Pediatric Assessment
Triangle (PAT) dan Primary Survey. PAT meliputi evaluasi appearance, effort
of breathing, dan circulation of the skin. PAT dilakukan sangat singkat
sekitar 1-4s dengan pengamatan tanpa menyentuh anak. Setelah PAT
dilanjutkan dengan primary survey (ABCDE).3

Appearance atau penampilan meliputi: T(tonus), I(interaksi),


C(consolability, rewel tapi begitu dipegang orang yang tidak disuka menjadi
diam), L(lihat), S(speak atau menangis).3
Effort of breathing atau upaya nafas meliputi: sura nafas (stridor,
wheezing, grunting, altered speech), posisi tubuh (head hobbing, tripoding/

6
menyangga tubuh dengan tangan waktu bernafas), retraksi (supraclavicular,
intercostal, substernal retraction of chest wall), flaring (cuping hidung).3
Circulation dinilai untuk mengetahui kecukupan CO dan perfusi
ke organ vital, yaitu pallor (anemi yang disebabkan perubahan warna kulit
dari berkurangnya aliran darah perifer), mottling (bercak kebiruan pada kulit
seperti sarang laba-laba yang bisa saja terjadi pada kondisi normal,
kedinginan, atau pada anak obese), nadi cepat melemah, akral dingin, kutis
marmorata. Gawat sifatnya jika disertai gangguan lain (sianosis).3
Apabila 3 aspek diatas PAT normal maka anak dikatakan dalam
keadaan stabil. Status kegawatan lainnya meliputi: gagal nafas (upaya
rnafasnya tidak normal dengan ditandai respiratosri ratenya meningkat),
syok/renjatan (sirkulasi abnormal), dan gagal cardiopulmonal (3 aspek PAT
abnormal).3

Apabila telah dilakukan penilaian PAT kemudian melakukan


penanganan secara ABCD seperti pada protokol di bawah ini:4

7
8
Setelah melakukan penanganan ABCD di atas, pasien tersebut
didapatkan glukosa darah sewaktu 30 mg/dL, sangat rendah sehingga
protokol tatalaksana yang dapat diberikan berupa:5
Jika rendah < 2.5 mmol/liter (45 mg/dl) pada anak dengan kondisi
nutrisi baik atau < 3 mmol/liter (54 mg/dl) pada anak dengan gizi buruk atau
jika dextrostix tidak tersedia. Berikan suntikan 5 ml/kg larutan glukosa 10%
IV secara cepat:5
- Kurang dari 2 bulan (< 4 kg)  15 ml
- 2 – < 4 bulan (4 – < 6 kg)  25 ml
- 4 – < 12 bulan (6 – < 10 kg)  40 ml
- 1 – < 3 bulan (10 – < 14 kg)  60 ml
- 3 – < 5 bulan (14 – < 19 kg)  80 ml

9
Periksa kembali glukosa darah setelah 30 menit. Jika masih
rendah, ulangi lagi pemberian 5 ml/kg larutan glukosa 10%.5
Beri makan anak segera setelah sadar, jika anak tidak bisa diberi
makan karena ada risiko aspirasi, berikan Susu atau larutan gula
menggunakan pipa nasogastrik (untuk membuat larutan gula, larutkan 4
sendok teh gula (20 gram) ke dalam 200 ml air matang), atau Berikan cairan
infus yang mengandung glukosa (dekstrosa) 5–10%.5

4. Plan
Diagnosis
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien ini didiagnosis
dengan dypsnea berat ec suspek sepsis + hipoglikemia berat + anemia
defisiensi besi.
Penatalaksanaan:
Penanganan awal di UGD:
- 02 via NRM 6 lpm
- NGT D10% 5 ml/KgBB karena GDS <45 mg & akses vena baru
terpasang 65 menit setelah pasien datang
- Bolus RL 10 ml/kgBB ~ 130 ml
- Bolus D10% 5 ml/kgBB ~ 65 ml Cek GDS 30 menit setelah bolus
- IVFD D10% 40ml/jam via infus pump
- Cefotaxime 50 mg/kg/12 jam IV
- Gentamicin 7.5 mg/kg/24 jam IV
- Persiapkan rujuk
Pendidikan:
Menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin
terjadi.

Konsultasi:
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis anak
untuk mendapatkan terapi lebih lanjut.
Rujukan:
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di
rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

10
Penanganan Saat masuk Sesak berkurang, diagnosis dapat
ditegakkan, keadaan umum dan
hemodinamik stabil
Nasihat Setiap kali kunjungan Pasien mendapat edukasi tentang
penyakit dan penanganan sepsis,
hipoglikemia dan anemia defisiensi
besi.

Makassar, 16 Maret 2018

Peserta, Pendamping,

dr. Ainil Maksura dr. Christianto Matulatan

11