Anda di halaman 1dari 2

Form : 02/UPM-01

Form Pencatatan
Waktu Tunggu Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
Ruang/ Unit / Bagian : __________________ Bulan : __________________
JAM PERIKSA RENTANG
JAM DATANG
NO TANGGAL NO. RM. DOKTER WAKTU
(Pk. __.__ WIB)
(Pk. __.__ WIB) (menit)

Verifikasi / Validasi :
Form : 02/UPM-01
Form Pencatatan
Waktu Tunggu Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
Ruang/ Unit / Bagian : __________________ Bulan : __________________