Anda di halaman 1dari 8

Monitoring dan Evaluasi Pembinaan Toga di Sekolah

Wilayah Kerja Puskesmas Takisung Tahun 2019

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Jumlah Guru :
Jumlah Murid :

NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah sudah ada tanaman obat keluarga

2 Sebagai tanaman obat di sekolah

3 Sebagai pertolongan pertama pengobatan herbal di sekolah

4 Lahan tanaman obat keluarga sudah tersendiri

5 Tanaman obat di tata bersama tanaman bunga

6 Ada ±10 jenis tanaman obat

7 Masing-masing tanaman sudah keterangan yang berisi nama dan


kegunaannya

8 Tanaman obat keluarga tertata dan terawat dengan baik

9 Apakah seluruh guru mengetahui pengertian dan manfaat tanaman


obat keluarga

10 Apakah seluruh murid mengetahui pengertian dan manfaat tanaman


obat keluarga

Saran………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Penanggung Jawab Program ……………………………………….


Pelayanan Kesehatan Tradisional Kepala Sekolah…………………….

Rusmayanti .............................................................
NIP.19850318 201406 2 003 NIP.
..........
Monitoring dan Evaluasi Pembinaan Toga di Posyandu
Wilayah Kerja Puskesmas Takisung Tahun 2019

Nama Posyandu :
Alamat Posyandu :
Jumlah Kader :

NO URAIAN YA TIDAK

1 Apakah sudah ada tanaman obat keluarga

2 Sebagai tanaman obat di posyandu

3 Sebagai pertolongan pertama pengobatan herbal di posyandu

4 Lahan tanaman obat keluarga sudah tersendiri

5 Tanaman obat di tata bersama tanaman bunga

6 Ada ±10 jenis tanaman obat

7 Masing-masing tanaman sudah keterangan yang berisi nama dan


kegunaannya

8 Tanaman obat keluarga tertata dan terawat dengan baik

9 Apakah seluruh kader mengetahui pengertian dan manfaat tanaman


obat keluarga

10 Apakah peserta posyandu mengetahui pengertian dan manfaat


tanaman obat keluarga

Saran………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Penanggung Jawab Program


Pelayanan Kesehatan Tradisional

Rusmayanti
NIP.19850318 201406 2 003
Posyandu
un 2019

KETERANGAN

…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..

……………………………………….
Kader………………………………..

……………………………………….
DAFTAR HADIR
KEGIATAN :
TEMPAT :
TANGGAL :

NO NAMA ORANG TUA NAMA ANAK ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Penanggung Jawab Program ………………………………


Pelayanan Kesehatan Tradisional ……………………………….

Rusmayanti ……………………………….
NIP.19850318 201406 2 003
DAFTAR HADIR
KEGIATAN :
TEMPAT :
TANGGAL :

NO NAMA ORANG TUA NAMA ANAK ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Penanggung Jawab Program ………………………………


Kefarmasian ……………………………….

………………………………. ……………………………….

Anda mungkin juga menyukai