Anda di halaman 1dari 2

Klinik PRAMBANAN 24 Jam

No: Izin: 445.288.06.BP.02.13.86


Jln. Prambanan Raya No:115 Tangerang Telp. (021) 5917434

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, ____________________, sebagai dokter yang bertugas
pada hari ini, telah melakukan pemeriksaan kepada saudara/i:
Nama :
Umur :
Alamat :
pada pemeriksaan yang telah dilakukan didapatkan:
Pupil :
Nadi :
Nafas :
Ekstrimitas :
dengan ini menyatakan bahwa pasien telah meninggal dunia pada tanggal _______________
sekitar pukul ______________.
Demikianlah surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,

( )
Klinik PRAMBANAN 24 Jam
No: Izin: 445.288.06.BP.02.13.86
Jln. Prambanan Raya No:115 Tangerang Telp. (021) 5917434

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, ____________________, sebagai dokter yang bertugas
pada hari ini, telah melakukan pemeriksaan kepada saudara/i:
Nama :
Umur :
Alamat :
pada pemeriksaan yang telah dilakukan didapatkan:
Pupil :
Nadi :
Nafas :
Ekstrimitas :
dengan ini menyatakan bahwa pasien telah meninggal dunia pada tanggal _______________
sekitar pukul ______________.
Demikianlah surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,

( )