Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSU Anutapura Palu –

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako

TUTORIAL KLINIK

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 12
Ni Komang Sri Selvia N. N 111 15 047
Jeinun Gemini Jamadi N 111 15 050
Marissa Aprillia K. N 111 15 051
Irani Nur Ramadhani N 111 15 054

PEMBIMBING:

dr. Andi Soraya,TU M.Kes Sp. Kj.

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSU Anutapura Palu
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2016
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Buol
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 23 Agustus 2016
Tempat Pemeriksaan : Lantai 4 kelas 3. kamar n0.6 RSU Anutapura Palu

1
 LAPORAN PSIKIATRIK

1. RIWAYAT PENYAKIT
Autoanamnesis

1. Keluhan utama
Pusing dan nyeri dada

2. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang laki-laki berusia 53 tahun datang ke Rumah Sakit Umum
Anutapura Palu 4 hari yang lalu. Berdasarkan keterangan yang didapatkan dari
pasien, pasien dibawa ke rumah sakit karena pusing dan nyeri kepala. Awalnya
pasien dirawat di RS Buol 1 hari yang lalu dengan keluhan yang sama. 6 hari
dirawat pasien dipulangkan, sakit tetap ada selama dirawat di rumah tetapi masih
bisa beraktivitas. Menurut pasien, sakitnya mulai dirasakan sejak pasien tidak
menggunakan shabu-shabu. 1 bulan yang lalu pasien mulai menggunakan shabu-
shabu dari 3 bulan yang lalu awal penggunaan karena ajakan dari teman-teman
kerja pasien. Dan pasien mengeluh memiliki masalah dengan keluarga pasien.
Pasien menikah lagi dengan wanita yang masih ada hubungan darah dengan
pasien. Dan mempunyai anak 2. Dan anak-anak dari istri pertama tidak menyukai
perbuatan pasien. Dan pasien juga mengeluh banyak tuntutan dari anak
pernikahan pertama dan keduanya minta dibiayayai sama rata Hal ini yang
menyebabkan pasien sering marah-marah ke anak-anaknya dan merasa pusing
atas tuntutan tersebut. Pasien juga mengakui memiliki masalah dalam
pekerjaannya. Dalam keluhan pasien mengatakan takut dengan apa yang pernah
dilakukannya. Dan Pasien mengeluh telinga sering berdengung dan jantung
berdebar-debar.

Hendaya/Disfungsi
1. Hendaya Sosial (+)
2. Hendaya Pekerjaan (+)
3. Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
2
 4. Hendaya Berbahasa (+)

1. Faktor Stressor Psikososial

1. Keluarga : pasien menikah lagi 1 tahun yang lalu dengan wanita yang masih
berhubungan darah. Tetapi keluarga tidak menyukai itu.
2. Pekerjaan : persaingan dengan rekan kerja
3. Penyakit :pusing, dan nyeri dada yang tidak sembuh-sembuh.

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit/gangguan

sebelumnya.
1. Fisik : hipertensi, DM
2. Psikis ; tidak ada

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan emosional atau mental (-)
2. Gangguan psikosomatik (-)
3. Infeksi Berat (-)
4. Penggunaan obat/NAPZA/rokok (+)
5. Gangguan neurologi:
Trauma/Cedera Kepala (-)
Kejang atau Tumor (-)

6. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)

7. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. lahir normal, di
rumah dibantu oleh bidan. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam
persalinan. Pasien anak kedua dari tiga bersaudara (L,L,P).
8. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem
perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini.
Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
3
 9. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya.
Pasien tumbuh sebagai anak yang cerewet dan senang bermain. Hubungan
pasien dengan keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain pasien baik.
Pasien mengaku bahwa pasein sering mendapat peringkat pada saat duduk
di bangku SD.
10. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolah ke tingkat SMP dan pasien sudah jarang
mendapat peringkat karena persaingan yang makin ketat. Pasien bergaul
dengan teman-temannya dan apabila ada masalah antar temannya ia kadang
menengahinya.
1. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Hubungan pasien dengan keluarga, kerabat, dan lingkungan tempat tinggal
baik. Selama periode di sekolah tidak ada permasalahan yang dialami
pasien dan pasien memiliki banyak teman. Pasien hanya melanjutkan
pendidikan hingga tingkat SMA karena alasan pasien sudah malas untuk
melanjutkan ke tingkat perkuliahan, pasien lebih memilih langsung bekerja
bisa menghasilkan uang dibandingkan kuliah yang lama-lama tapi belum
tentu bisa punya kerjaan.

2. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak kedua dari 3 bersaudara. Pasien memiliki seorang kakak laki-
laki dan seorang adik perempuan, Hubungan, kasih sayang, dan komunikasi
antara pasien dengan ibu, ayah dan saudara baik. Pasien memiliki istri 2 istri dan
anak 8. istri pertama memiliki anak 6 dan istri kedua memiliki anak 2. Tetapi
pasien hanya tinggal serumah dengan anak dan istri pertama. hubungan antara
anak istri pertama dan kedua tidak harmonis.

3. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan istri,anak-anak dari istri pertamanya.

4
 4. Persepsi (Tanggapan) Pasien Tentang Diri dan Kehidupan.
Pasien menyadari dirinya sakit secara penuh.

5. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
2. Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai kaos yaki-yaki berwarna putih, memakai
celana pendek selutut. Postur tinggi badan pasien sekitar 160 cm, rambut lurus
rapi, warna kulit cokelat, tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya.
Perawatan diri cukup.
1. Kesadaran: compos mentis,
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tidak ada aktivitas yang aneh
3. Pembicaraan : banyak bicara, bicara jelas dan jawaban relevan.
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

5. Keadaan Afektif
6. Mood : Eutimik
7. Afek : Serasi
8. Empati : Dapat diraba-rasakan
9. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi :
1. Waktu : Baik
2. Tempat : Baik
3. Orang : Baik
4. Daya ingat
1. Jangka Pendek : Baik
2. Segera (immediate memory) : Baik
3. Jangka Panjang : Baik
5
4. Pikiran abstrak : Baik
5. Bakat kreatif : Menyanyi
6. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup
7. Gangguan Persepsi
8. Halusinasi : Tidak ada
9. Ilusi : Tidak ada
10. Depersonalisasi : Tidak ada
11. Derealisasi : Tidak ada
12. Proses Berpikir
1. Arus pikiran :
A. Produktivitas : Cukup
B. Kontinuitas : Relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
A. Preokupasi : Tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

3. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang dan dapat mengendalikan dirinya serta tidak
membahayakan orang lain yang berada di sekitarnya.

4. Daya Nilai
5. Norma Sosial : Baik
6. Uji Daya Nilai : Baik
7. Penilaian Realitas : Baik

8. Tilikan (Insight)
Derajat 6 : pasien merasa sakit dan ingin diobati

9. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

10. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
6
 Status internus: T : 140/80 mmHg, N : 86 x/menit, P : 20 x/menit. Konjungtiva
tidak pucat, sclera tidak ikterus, jantung dan paru dalam batas normal, fungsi motorik
dan sensorik keempat ektremitas dalam batas normal.

Status neurologis: pemeriksaan kaku kuduk (-), reflex patologis (-), refles
fisiologis (+), GCS ; E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bundar
isokor, reflex cahaya (+)/(+)

11. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien Merasa pusing dan nyeri kepala
2. Pasien merasa nyeri dada dan jantung berdebar-debar
3. Pasien merasa telinga berdengung
4. Sakit sudah sejak 5 tahun lalu menderita hipertensi
5. Pasien mengatakan bahwa ia merasa lelah dan sakit sehingga ia masuk rumah sakit
untuk istirahat dan berobat
6. Pasien pernah mengkonsumsi shabu-shabu
7. Pasien memiliki masalah dengan keluarga, dan kerabat kerja.
8. Pasien mengeluh sakitnya tidak sembuh-sembuh.

Pada pemeriksaan status mental dan fisik, ditemukan:

1. Pembicaraan: bicara Cukup, relevan dan sesuai pertanyaan

2. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
3. Mood:eutimik ; Afek: Serasi;
4. Waham : tidak ada
5. Gangguan isi pikiran: tidak ada
6. Tilikan (insight): Derajat 6