KUESIONER

BASELINE DATA TAHUN 2018

TANGGAL WAWANCARA :................................................................

NAMA PENGUMPUL DATA :................................................................

NAMA RESPONDEN :................................................................

DESA :................................................................

KECAMATAN : RANTAU BADAUH

KABUPATEN : BARITO KUALA

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Banjarmasin
Pogram Diploma III Jurusan Gizi

2018/2019
 PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Angket ini terdiri atas serangkaian pertanyaan-pertanyaan yang telah dilengkapi dengan
tempat untuk menjawab maupun alternatif jawaban yang disediakan
2. Pengisian jawaban dilakukan dengan menuliskan jawaban pada tempat yang telah
disediakan.
a. Untuk pengetahuan beri tanda ( √ ) pada jawaban YA bila benar, dan
b. Untuk pengetahuan beri tanda ( x ) pada jawaban TIDAK bila salah
3. Kepada petugas.pewawancara, sebelum wawancara beangsung, terlebih dahulu harus
melakukan pendekatan dengan mengucap salam, kemudian memperkenalkan diri anda
dan jelaskan tujuan penelitian dan tekankan bahwa kerahasiaan responden terjamin.
Mohon mampu menciptakan suasana senantiasa tetap sejuk dan akrab supaya
wawancara dapat berlangsung dengan baik dan lancar.
4. Terima kasih atas perhatian dan bantuannya dalam pengisian angket penelitian ini

I. DATA KELUARGA RESPONDEN

No Pertanyaan R1 R2 R3 R4 R5
1 Nama Responden (ibu)

2 Umur ibu ....... tahun

3 Pekerjaan ibu :
a. Ibu rumah tangga
b. PNS/TNI/Polwan/Peg
swasta
c. Pedagang
d. Pengusaha
e. Petani
f. Buruh
g. Lain-lain sebutkan ...........
4. Pendidikan ibu
a. Tidak sekolah
b. SD/sederajat
c. SMP/sederajat
d. SMA/sederajat
e. Perguruan Tinggi
5. Suku :
a. Banjar
b. Dayak
c. Jawa
d. Madura
e. Bugis
f. Lain-lain sebutkan .............
 6. Nama KK (ayah)

7. Umur ayah ......... tahun

8. Pekerjaan ayah
a. PNS/TNI/Polri/Peg swasta
b. Pengusaha
c. Pedagang
d. Petani
e. Buruh
f. Lain-lain sebutkan ...........
9. Pendidikan ayah
a. Tidak sekolah
b. SD/sederajat
c. SMP/sederajat
d. SMA/sederajat
e. Perguruan Tinggi
10. Suku ayah:
a. Banjar
b. Dayak
c. Jawa
d. Madura
e. Bugis
f. Lain-lain sebutkan .............
11. Jumlah anggota keluarga ..........
orang

II. STATUS GIZI

Data
Variabel
R1 R2 R3 R4 R5

NAMA
UMUR (bulan)
JENIS KELAMIN (L/P)
BERAT BADAN BALITA
(Kg)
TINGGI BADAN/PANJANG
BADAN* (cm)
POSISI PENGUKURAN
1. Berdiri
2. Berbaring
*CORET YANG TIDAK PERLU
 III. FORMULIR RECALL BALITA 24 JAM
Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
 Nama balita :
No.Responden :
Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya Berat ** Keterangan
Makan Jenis bahan
makanan URT Gram
IV. PENYAKIT INFEKSI
No. Pertanyaan R1 R2 R3 R4 R5
a. Apakah anak balita ibu pernah
menderita penyakit infeksi dalam 3
bulan terakhir?
A. Ya
B. Tidak
b. Jika ya, penyakit apa yang didetita
anak?
A. Diare
B. TB paru
C. ISFA
D.Tifus
E. Lain lain.................
 V. FORMULIR PENCATATAN

KETERSEDIAAN PANGAN KELUARGA (FOOD ACCOUNT)

Banyaknya Sumber/Asal
Hari/tanggal Nama Bahan Makanan Harga (Rp)
URT Berat (gr) Makanan
 FORMULIR PENCATATAN KETERSEDIAAN PANGAN KELUARGA (FOOD ACCOUNT)

JENIS BAHAN STOK PADA BAHAN MAKANAN YANG MASUK KE RUMAH TANGGA PADA SISA PADA
MAKANAN HARI 1 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 5
VI. POLA ASUH PEMBERIAN MAKAN

PERTANYAAN R1 R2 R3 R4 R5
1. Makanan apa yang pertama kali ibu berikan ketika bayi
baru lahir ?
a. Air susu yang pertama kali keluar (kolostrum)
b. Susu formula
c. Air putih
d. Air tajin
2. Makanan apa yang ibu berikan pada bayi usia 0-6 bulan
?
a. ASI saja
b. ASI dan makanan lumat
c. ASI dan makanan lembik
d. ASI dan makanan keluarga
3. Berapa kali ibu memberi ASI pada anak dalam sehari?
a. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. Saat anak menginginkannya saja
d. Lain-lain...............
4. Usia berapa anak ibu mulai diberikan makanan
pendamiping (makanan selain ASI)?
a. < 6 bulan
b. 6 bulan
c. > 6 bulan
d. Lain-lain................
5. Bentuk makanan pendamping yang pertama kali ibu
berikan kepada anak?
a. Makanan lumat
b. Makanan lembik
c. Makanan keluarga
d. Lain-lain................
6. Berapa kali ibu memberi makanan pendamping pada
anak dalam sehari?
a. < 3 kali/hari
b. 3 kali/hari
c. > 3 kali/hari
d. Lain-lain................
7. Apakah ibu selalu memantau banyaknya makanan yang
dihabiskan oleh anak?
a. Tidak pernah memantau
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Selalu memantau
8. Apakah ibu membiasakan waktu makan yang teratur
pada anak?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
d. Lain-lain..............
9. Kapan saja ibu memberikan makanan pada anak?
a. Pagi dan malam
b. Pagi, siang dan malam
c. Saat anak menginginkannya saja
d. Lain-lain................
10. Apakah ibu memberikan makanan jajanan pada anak?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Selalu

VII. POLA ASUH PERAWATAN KESEHATAN

Keterangan :

A = Ya B = Kadang-kadang C = Tidak

No. Pertanyaan R1 R2 R3 R4 R5

1 Anak selalu ditimbang di posyandu setiap bulan

2 Ibu membawa anak imunisasi
3 Ibu mencuci tangan dengan sabun sebelum
memberi makan anak
4 Ibu mencuci tangan anak dengan sabun sebelum
dan sesudah makan
5 Ibu menggunting kuku anak minimal seminggu
sekali
6 Ibu membiasakan anak mandi 2 kali sehari
7 Ibu mencuci rambut atau keramas anak minimal 2
kali seminggu
8 Ibu membiasakan anak memakai alas kaki apabila
sedang bermain di luar rumah
9 Ibu membiasakan anak mengganti pakaian setelah
bermain di luar rumah
10 Ibu mengingatkan atau menyuruh anak mencuci
kaki dan menggosok gigi sebelum tidur
VIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. PENGAMATAN KONDISI LINGKUNGAN
ISI JAWABAN SESUAI DENGAN KONDISI LINGKUNGAN:
A : YA B : TIDAK

RESPONDEN
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5

Sarana Air Bersih (Depkes RI, 2013) (Permenkes RI No.416, 1990)

1 Tidak ada bercak-bercak kotoran atau lumut pada lantai/dinding di tempat penampungan air.

2 Ember/gayung pengambil airtidak diletakkan di lantai.

3 Air tidak berasa

4 Air tidak berbau

5 Air tidak berwarna

6 Air tidak keruh

Jamban Keluarga (Depkes RI,1993)

8 Tidak berbau.

9 Tinja tidak dapat dijamah oleh serangga maupun tikus.

10 Landai/miring ke arah lubang jongkok sehingga tidak mencemari tanah di sekitarnya.

11 Mudah dibersihkan.

12 Aman penggunaannya.

13 Dilengkapi dinding dan atap pelindung.

14 Lantai Kedap Air.

15 Dinding kedap air.

16 Cukup penerangan (Tidak silau dan cahaya tersebar secara merata).

17 Ventilasi cukup baik (minimal 10% dari luas lantai).

18 Tersedia air dan alat pembersih.

Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) (Depkes RI,1993)

19 Tidak menimbulkan genangan air yang menjadi sarang serangga/ nyamuk.

20 Tidak menimbulkan bau.

21 Tidak menimbulkan becek, kelembaban dan pandangan yang tidakmenyenangkan.

Sarana Pembuangan Sampah (Entjang,2000)

22 Mudah dibersihkan.

23 Kedap air.

24 Kuat.
25 Mempunyai tutup.

26 Mudah diangkut oleh satu orang.

B. PERSONAL HYGIENE IBU

A : YA B : TIDAK

RESPONDEN
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5

Kebersihan Tangan

27 Mencuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun.

28 Mencuci tangan dengan air yang mengalir.

29 Mencuci tangan setiap kali tangan kotor (setelah memegang binatang, berkebun, dll.)

30 Mencuci tangan menggunakan sabun setelah BAB.

31 Mencuci tangan setelah menceboki anak.

32 Mencuci tangan sebelum menyuapi anak.

33 Mencuci tangan sebelum memegang makanan.

34 Menggosok kedua permukaan tangan dan sela-sela jari ketika mencuci tangan.

Kebersihan Kuku
35 Rutin memotong kuku setiap 1 kali 2 minggu.

36 Membersihkan kuku yang kotor dengan sabun saat mandi.

Kebersihan Botol Susu

37 Mencuci botol susu dengan menggunakan air bersih dan sabun.

38 Mencuci botol susu dengan air yang mengalir.

39 Mensterilkan botol susu dengan menggunakan air panas.

Kebersihan Peralatan Makanan

40 Mencuci peralatan makanan dengan menggunakan air bersih dan sabun.

41 Mencuci peralatan makanan dengan air yang mengalir.

42 Peralatan makanan yang sudah bersih disimpan di tempat yang tertutup.

Kebersihan Bahan Makanan

43 Mencuci bahanmakanan dengan menggunakan air bersih sebelum diolah dan dikonsumsi.

44 Mencuci bahan makanan dengan air yang mengalir.

45 Bahan makanan yang sudah bersih disimpan di tempat yang tertutup.

 IX. PENDAPATAN KELUARGA
No. Pertanyaan R1 R2 R3 R4 R5
1. Penghasilan Suami
perbulan

2. Penghasilan Istri
perbulan

3. Penghasilan Anggota
Keluarga lainnya
perbulan
1. …………
2. ………….
3. ………….
 KUESIONER PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI

X. PENGETAHUAN IBU TENTANG SUMBER ZAT GIZI

RESPONDEN
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5

Apakah ibu mengetahui tentang makanan sehat?

a. Makanan yang mahal harganya
1 b. Makanan yang mengandung zat – zat gizi lengkap yang dibutuhkan oleh tubuh
c. Makanan yang mengenyangkan
d. Makanan yang enak rasanya dan banyak porsinya
Makanan yang bergizi adalah.....
a. Makanan yang mengenyangkan
2 b. Makanan yang porsinya cukup
c. Makanan yang mengandung bahan pengawet
d. Makanan yang mengandung gizi seimbang untuk tubuh
Makanan yang sehat mengandung zat – zat gizi dibawah ini, kecuali.....
a. Karbohidrat
3 b. Bahan pengawet
c. Protein
d. Vitamin
Berikut ini merupakan contoh penyusunan menu yang mengandung zat gizi yang lengkap
adalah....
4
a. Nasi, telur goreng, sayur nangka, jeruk dan teh manis
b. Nasi, tempe, bihun, pisang, air putih
c. Nasi, bakwan, sayur sawi, roti bolu, susu
 d. Nasi, tempe, sayur asem, pisang, susu

Dibawah ini yang bukan termasuk sumber makanan pokok/karbohidrat adalah.....

a. Beras
5 b. Singkong
c. Jagung
d. Daging
Makanan berikut yang mengandung protein hewani adalah.....
a. Tempe
6 b. Gandum
c. Minyak ikan
d. Daging
Mentega merupakan jenis makanan yang banyak mengandung zat gizi.....
a. Vitamin
7 b. Lemak
c. Protein
d. Karbohidrat
Sayuran dan buah – buahan merupakan bahan makanan yang kaya akan....
a. Protein
8 b. Vitamin
c. Karbohidrat
d. Mineral
Menurut ibu, Mentega/margarin merupakan jenis makanan yang banyak mengandung zat gizi
a. Vitamin
9 b. Protein
c. Lemak
d. Karbohidrat
 Zat gizi apakah yang terkandung dalam garam dapur....
a. Vitamin
10 b. Protein
c. Mineral
d. Lemak
Anak yang kekurangan protein akan mengalami penyakit sebagai berikut....
a. Demam
11 b. Busung lapar
c. Sembelit
d. Kurang darah
Anak balita yang sering mengalami sariawan dan gusi berdarah disebabkan karena kekurangan
zat gizi.....

12 a. Lemak
b. Vitamin C
c. Vitamin K
d. Protein
Apakah penyakit yang akan diderita apabila orang kurang mengonsumsi garam beryodium.....
a. Amandel
13 b. Gondok
c. Demam
d. Darah tinggi
 XI. PENGETAHUAN IBU TENTANG PEMBERIAN MAKAN

RESPONDEN
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5

Menyusui dengan ASI tanpa ada tambahan makanan apapun dari luar disebut....
a. ASI dini
14 b. ASI peralihan
c. ASI eksklusif
d. ASI mature
Manfaat ASI diantaranya sebagai berkut, kecuali.....
a. ASI memiliki kandungan zat gizi yang baik untuk pertumbuhan anak
15 b. ASI menciptakan kedekatan antara Ibu dan bayi
c. ASI menimbulkan alergi pada bayi
d. ASI menjadikan anak pintar
Kapan anak sebaiknya mulai diberi makanan pendamping ASI?
a. Setelah usia 2 bulan
16 b. Setelah usia 4 bulan
c. Setelah usia 6 bulan
d. Setelah usia 1 tahun
Pada usia berapakah sebaiknya menyapih atau menghentikan pemberian ASI pada bayi/anak
balita dilakukan.....

17 a. 1 tahun
b. 1,5 tahun
c. 2 tahun
d. 5 tahun
 Kapan sebaiknya ASI diberikan dalam sehari?
a. Sekehendak hati anak, kapan saja anak mau harus diberikan
18 b. 3 kali saja dalam sehari
c. 1 kali saja dalam sehari
d. 2 kali saja dalam sehari
Jam makan yang merupakan cadangan energi terbesar dan tidak boleh dilewatkan adalah....
a. Sarapan pagi
19 b. Makan siang
c. Makan malam
d. Selingan sore
Berapa kali sehari sebaiknya anak diberikan makan?
a. Lebih dari 3 kali
20 b. 3 kali sehari
c. Kurang dari 3 kali sehari
d. Sesering mungkin
Menurut ibu, bagaimana cara pertama kali memulai pemberian MP-ASI?
a. Memberikan ASI dulu sebelum MP-ASI
21 b. Memperkenalkan satu jenis makanan dahulu
c. Memberikan MP-ASI sedikit demi sedikit, dengan porsi 1-2 sendok dalam sehari
d. Memberikan MP-ASI dengan bentuk lumat halus, seperti bubur susu
Menurut ibu, apakah manfaat dari MP-ASI?
a. Untuk pemenuhan zat gizi yang cukup sesuai dengan kebutuhan untuk pertumbuhan dan
22 perkembangan yang optimal
b. Untuk mengenyangkan bayi
c. Agar bayi bisa tidur nyenyak
d. Agar bayi tidak menangis
 Apakah ibu tahu apa yang terjadi jika anak kekurangan makanan dalam waktu yang lama,
kecuali...

23 a. Anak menjadi kurus

b. Anak menjadi sakit-sakitan
c. Anak lambat tinggi badannya
d. Anak menjadi semangat
Contoh makanan lumat.....
a. Nasi goreng
24 b. Nasi tim
c. Buah dipotong – potong
d. Nasi sayur

XII. PENGETAHUAN IBU TENTANG PENGOLAHAN MAKANAN

RESPONDEN
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5

Pada saat memasak sayur, garam apakah yang ibu gunakan.....

a. Garam grasak
25 b. Garam kasar
c. Garam batangan
d. Garam halus beryodium
Tahap pengolahan bahan makanan adalah....
a. Dipotong – disiapkan – dicuci
26 b. Dicuci – dipotong – disiapkan
c. Disiapkan – dipotong – dicuci
d. Disiapkan – dicuci – dipotong
 Menghilangkan zat – zat yang merugikan atau pestisida dari bahan makanan yang akan kita
konsumsi adalah....

27 a. Dicuci di air yang mengalir

b. Direndam
c. Dimasak
d. Disabun
Menurut ibu bagaimana cara mencuci beras yang baik?
a. Tidak dicuci
28 b. Dicuci 1 kali saja
c. Dicuci 2-3 kali
d. Dicuci 4 kali
Menurut ibu, Berapa gelas dalam sehari anjuran meminum air putih
a. 6 gelas Sehari
29 b. 7 gelas Sehari
c. 8 gelas Sehari
d. 9 gelas sehari
Berikut adalah zat kimia yang dapat merugikan kesehatan adalah, kecuali....
a. Zat pengawet
30 b. Zat adiktif
c. Zat pewarna buatan
d. Zat gizi
X. PHBS

No Pertanyaan R1 R2 R3 R4 R5
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak Ya tidak
1 Apakah Persalinan ibu ditolong
oleh tenaga kesehatan (mis:
bidan, dokter, perawat) ?
2 Apakah ibu memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan?
3 Apakah ibu/bapak menimbang
bayi dan balita setiap bulan ?
4 Apakah ibu/bapak mencuci
tangan dengan air dan sabun ?
5 Apakah ibu melakukan kegiatan
keseharian menggunakan air
bersih ?
6 Apakah ibu/bapak menggunakan
jamban sehat ?
7 Apakah ibu menerapkan 3M
(menguras, menutup dan
mengubur) pada
8 Apakah ibu atau bapak
mengonsumsi buah setiap hari ?
9 Apakah ibu atau bapak selalu
melakukan aktivitas fisik setiap
hari ? (misal:olahraga)
10 Apakah keluarga ibu atau bapak
ada yang merokok di dalam
rumah ?

Dari sepuluh indikator PHBS di atas maka akan didapatkan empat klasifikasi rumah tangga
yang menjalankan PHBS. Menurut Dinas Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007
klasifikasi tersebut sebagai berikut
6,7,8 :
1. Klasifikasi I (warna merah) : jika melakukan 1 sampai dengan 3 dari 10 indikator PHBS
dalam tatanan rumah tangga.
2. Klasifikasi II (warna kuning): jika melakukan 4 sampai dengan 5 dari 10 indikator PHBS
dalam tatanan rumah tangga.
3. Klasifikasi III (warna hijau) : jika melakukan 6 sampai dengan 7 dari 10 indikator PHBS
dalam tatanan rumah tangga.
4. Klasifikasi IV (warna biru) : Klasifikasi III + ikut dana sehat