RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

BAGIAN ILMU KONSERVASI GIGI

Jl. Dr. Soetomo No. 3, Pinaesaan Manado Telp. (0431) 855116

REKAM MEDIK

NO. RM : OPERATOR :

TANGGAL :

DATA PASIEN

1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. No. Induk Kependudukan :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Suku :
6. Alamat Rumah :
7. Telepon Rumah :
8. Pekerjaan :
9. Alamat Kantor :
10. Telepon Seluler :

Gigi yang dirawat :

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

kanan kiri

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

*) lingkari gigi yang dirawat

 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

BAGIAN ILMU KONSERVASI GIGI

Jl. Dr. Soetomo No. 3, Pinaesaan Manado Telp. (0431) 855116

Catatan :

Coret dengan satu garis (KARIES) jawaban yang tidak perlu. Tulis / gambar jawaban yang sesuai pada
tempat yang tersedia.

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Subjektif

1. Riwayat kesehatan penderita

 Riwayat penyakit yang menular : Tidak ada / Ada
Ket :
 Riwayat penyakit yang diidap : Tidak ada / Ada
Ket :
 Riwayat alergi obat : Tidak ada / Ada
Ket :

2. Riwayat dental
 Keluhan utama :

 Riwayat gigi terlibat :

 Oral hygiene : Baik / Sedang / Buruk

3. Gejala subjektif
 Rasa sakit : Tidak ada / Ada
 Jenis rasa sakit : Spontan / Menusuk / Terlokalisir / Menyebar – ke
 Skala sakit : Menetap / Meningkat – karena : dingin / panas / meengunyah / tidur /
manis / asam
 Durasi rasa sakit : Langsung hilang / Terus-menerus
 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

BAGIAN ILMU KONSERVASI GIGI

Jl. Dr. Soetomo No. 3, Pinaesaan Manado Telp. (0431) 855116

 Lain-lain :

Pemeriksaan objektif

 Pembengkakan ekstra oral : Tidak ada / Ada

 Pembengkakan intra oral : Tidak ada / Ada
 Fistula : Tidak ada / Ada
 Gigi karies : Tidak ada / Ada – ( enamel / dentin / pulpa )
 Gigi perforasi : Tidak ada / Ada – karena ( karies / alat kedokteran gigi /
trauma )
 Gigi berubah warna : Tidak ada / Ada
 Perkusi : Sakit / Tidak sakit
 Tekanan : Sakit / Tidak sakit
 Gigi goyang : Tidak ada / Ada, derajat
 Pembesaran kelenjar : Tidak ada / Ada – ( submandibularis / submentalis / lainnya )
 Jaringan lunak sensitif : Ya / Tidak
pada palpasi
 Fraktur pada mahkota : Tidak ada / Ada, lokasi fraktur
 Karang gigi : Tidak ada / Ada
 Gingiva sekitar gigi : Normal / Hiperemis / Retraksi
 Polip : Tidak ada / Ada – ( pulpa / gingiva )

Tes Vitalitas

 Tes termal : Tidak bereaksi / Bereaksi terhadap dingin / Bereaksi terhadap panas
 Tes kavitas : Tidak bereaksi / Bereaksi
 Tes jarum miller : Tidak bereaksi / Bereaksi, masuk saluran akar :
: mm
: mm
: mm
: mm
*) tidak dilakukan pada gigi sulung
 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

BAGIAN ILMU KONSERVASI GIGI

Jl. Dr. Soetomo No. 3, Pinaesaan Manado Telp. (0431) 855116

Gambaran Radiografi (bila dilakukan)

 Akar : Normal / Bengkok / Resorpsi Eksternal / Fraktur – lokasi

 Ruang pulpa / saluran akar : Normal / Terbuka (perforasi) / Ramifikasi / Kalsifikasi / Resorpsi
internal
 Radiolusensi peiapikal : Tidak Ada / Ada
 Difus : Tidak Ada / Ada – (berbatas jelas mm / berbatas tidak jelas mm)
 Ligamen periodontal menebal : Tidak Ada / Ada
 Hipersementosis : Tidak Ada / Ada

1. Diagnosis Klinik :
2. Lesi Periapikal :
3. Rencana perawatan :
Endodontik : Teknik Pengisian :
Restorasi Tetap : Bahan Restorasi :
4. Gambar keadaan gigi sebelum perawatan 5. Pada kasus dengan perawatan endodontik,
gambarkan cavity entrance

6. Gambar desain preparasi kavitas untuk restorasi tetap :

 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

BAGIAN ILMU KONSERVASI GIGI

Jl. Dr. Soetomo No. 3, Pinaesaan Manado Telp. (0431) 855116

Prognosis : karena

TINDAKAN

No Hari / Tgl Tindakan Administrasi Paraf

Instruktur
 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

BAGIAN ILMU KONSERVASI GIGI

Jl. Dr. Soetomo No. 3, Pinaesaan Manado Telp. (0431) 855116