Form E

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat ulang

KepadaYth
Ketua Umum DPP
PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi Sum-Sel
Di –
Palembang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonanpenerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1.Foto copy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif
2.Fotocopy Ijazah Perawat
3.Fotocopy STR yang lama
4.Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
5.Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab/Kota

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, sayaucapkan terima kasih.

Lahat,........................
Pemohon

...................................
.NIRA :
 Form F

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Asal Perguruan Tinggi :
NIRA :

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala
ketentuan yangada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Demikianpernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat.,................................2018
Yang Menyatakan,

Materai

..............................................
NIRA :