SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Mhd. As’ari Tanjung Bin Lobe Rizali Tanjung

Tempat Tanggal Lahir : Medan, 16 April 1953
Agama : Islam
Alamat : Jl. Komodor RT 001 RW 007 No. 40
Kelurahan Halim Perdana Kusumah,
Kecamatan Makasar Jakarta Timur
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Sudah Pernah Menikah

Dengan didasari keridhoan dan kerelaan bukan paksaan serta didasari

kesepakatan keluarga dan tokoh masyarakat, saya telah melaksanakan Ijab
Qabul Pernikahan dengan wanita pilihan saya :

II. Nama : Nunuk Sumaryani Binti Parto Pawiro

Tempat Tanggal Lahir : Ngawi, 08 Desember 1962
Agama : Islam
Alamat : Kampung Baru 1 RT 010 RW 005, Kelurahan
Halim Perdana Kusumah, Kecamatan
Makasar, Jakarta Timur
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Sudah Pernah Menikah

Pada tanggal 25 Februari 2019 Pukul 20.30 WIB di Majlis Ta’lim Al

Hamidiyah No. 72 Gg. Majlis RT 011 RW 001 Kelurahan Kebon Pala,
Kecamatan Makasar Jakarta Timur.
Dengan kelengkapan sebagai berikut :

a. Mas Kawin : Seperangkat Alat Sholat dan Uang Sebesar Rp. 1.000.000,-
b. Wali Nikah, c. Saksi I d. Saksi II

(Gatot Sudaryanto) (H. Ali Royani) (Abdul Wadud)

Mengetahui,

Pembimbing Akad Nikah

(Ust. Drs. H. Amir Mahmudi)

Dengan ini saya bertanggung jawab penuh atas surat pernyataan ini. Semoga
yang berkepentingan menjadi maklum adanya.

Jakarta, 25 Februari 2019

Pengantin Wanita Pengantin Pria

(Nunuk Sumaryani) (Mhd. As’ari Tanjung)