METODE UMMI
No Induk : …………………………………………………………………
Nama Lembaga : …………………………………………………………………
Alamat Lembaga : …………………………………………………………………
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………
Telp. & Fax. : …………………………………………………………………
E.mail : …………………………………………………………………
Mulai Menggunakan : …………………………………………………………………
Nama Kepala Sekolah : …………………………… No. HP......………………………
Nama Koord.Al Qur’an : …………………………… No. HP......………………………
Waktu Belajar : ..... Hari / Minggu, @ .... Menit
Jam Belajar : ........ s/d ........ (.... Sesi)
Jumlah Murid : ……………………siswa
Jumlah Guru Al Qur’an : ……………………guru
Lulus Belum Lulus Keterangan
Jumlah
Tashih Tashih (hasil tashih yang belum lulus)
Sudah Sertifikasi Jilid ......
Belum Sertifikasi Jilid ......
Jumlah
( ......................................... ) ( …………………………….. )