KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIA ANANDA 258/SPO/DIR/I/2018 01 1/3

Ditetapkan :

Direktur Utama
Tanggal Terbit
SPO
03 Januari 2018
(Dr. dr. H. Andi Alfian Zainuddin, M.KM)

Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan

PENGERTIAN tugas dan kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian
berkas rekam medis secara lengkap, benar dan tepat waktu.

TUJUAN Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam
medis.
SK Direktur Utama RSIA Ananda Makassar No. 307/SK/RSIA-
KEBIJAKAN
A/I/2018 Pelayanan Rekam Medis

A. Dokter
1. Mencatat pemeriksaan fisik pasien, diagnose dan terapi
didalam dokumen rekam medis langsung setelah
memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam
waktu 1x24 jam
2. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis
pada hari yang sama pada berkas rekam medis
3. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada
setiap dokumen yang menjadi tugas dan
kewenangannya
4. Mengoreksi kembali data medis, kemudian
mencantumkan tanda tangan dan nama terang
5. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu
maksimal 2x24 jam harus segera mencatat dan mengisi
PROPSEDUR dengan lengkap:
a. Ringkasan pasien
b. Ringkasan penyakit
6. Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab
kematian baik pada formulir kematian maupun pada
berkas rekam medis pasien
7. Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah terbaca
8. Penulisan diagnose utama harus menggunakan huruf
cetak
9. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan
kelengkapan data medis pasien:
a. (…) Ringkasan Pasien, (…) Catatan Harian dan
Instruksi Dokter , dan (…) Ringkasan Penyakit
(1) Diisi oleh dokter yang merawat
 KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIA ANANDA 258/SPO/DIR/I/2018 01 2/3

(2) Apabila pasien meninggal dunia/PLP tanpa

sepengetahuan dokter yang merawat maka
pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat
(3) Apabila pasien dirawatoleh tim dokter, maka
pengisian lembar ini oleh dokter yang
mengijinkan pasien pulang/ yangmemulangkan
pasien
b. (…) Berkas Umum/ Berkas Bayi/ Berkas Bersalin/
Berkas Kandungan
(1) Diisi oleh dokter yang menerima pasien
pertama kali
c. (…) Lembar Konsultasi
(1) Permohonan Konsultasi
(2) Jawaban Konsultasi
d. Surat Kematian
(1) Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien
tersebut saat meninggal dunia
B. Perawat
1. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
2. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan
tulisan yang jelas dan mudah dibaca
3. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama
perawat yang memberikan tindakan atau pelayan
kepada pasien
4. Menulisakan nama pasien dan nomor rekam medis
pada tiap dokumen yang menjadi tugasd dan
kewenangannya
5. Melihat apakah ringkasan masuk dan keluar dan
resume medis sudah terisi atau belum, apabila belum
segera memintakan kedokter yang bersangkutan/ yang
merawat pasien
6. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan
kelengkapan dokumen rekam medis
7. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu
2x24 Jam harus segera mengembalikan berkas rekam
medis kebagian rekam medis dalam kondisi telah terisi
dengan lengkap
C. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1. Menyrahkan data penunjang kedalam dokumen rekam
medis
2. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan
jelas, benar dan mudah dibaca
3. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan
petugas yang memberi pelayanan atau tindakan
4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
 KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIA ANANDA 258/SPO/DIR/I/2018 01 3/3

D. Petugas Rekam Medis

1. Melengkapi data identitas pasien dan data social pada
dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya
2. Mencantumkan nomor rekam medis pada sampul
berkas rekam medis dan dokumen yang menjadi
tanggung jawabnya
3. Penulisan data identitas pasien dan data social pada
dokumen rekam medis harus menggunakan huruf cetak
serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca
4. Bertanggung jawabuntuk mengevaluasi dokumen
rekam medis guna menjamin kelengkapan isinya
5. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis
dan menjaga kerahasiaanyan

1. Rekam Medis
2. Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. Rawat Inap
4. Penunjang Medis
5. Dokter