Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

WS
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI (SESAK NAPAS)
DI RUANG CEMPAKA RSU BANGLI
TANGGAL 9 .s/d. 12 MEI 2017

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Tn. WS
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Indonesia
Alamat : Dusun Antugan Bangli
Tanggal masuk : 8 Mei 2017
Tanggal pengkajian : 9 Mei 2017
Sumber informasi : Pasien, keluarga pasien, dan rekam medis pasien

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Ny. KN
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan napas terasa sesak.
2) Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien datang dengan keluhan tubuh terasa lemah dan napas terasa
sesak, terutama ketika beraktivitas berat dan tidur. Sesak telah
dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien langsung membawa pasien ke RSU Bangli agar
mendapat penanganan segera.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit lain
sebelumnya selain sesak napas.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RSU Bangli
bulan Januari lalu selama 5 hari dengan keluhan sesak nafas.
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat, makanan maupun
minuman.
4) Kebiasaan (merokok / kopi / alkohol / lain-lain yang merugikan
kesehatan)
Pasien mengatakan telah berhenti merokok kurang lebih selama 1
tahun, dan mengatakan rutin mengonsumsi kopi tanpa gula setiap
pagi hari.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit gagal jantung yang sama dengan Tn. WS. Keluarga
pasien juga mengatakan tidak ada yang menderita Hipertensi, DM,
Asma, TBC dan yang lainnya.
d. Diagnosa medis dan terapi
Diagnosa medis pasien : ADHF Profil B
Terapi :
1) IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
2) Furosemid 3 x 20 mg (V)
3) Spironolakton 1 x 25 mg
4) Valsartan 1 x 80 mg
5) Digoxin 1 x 0,25 mg
6) Xarelto 1 x 20 mg
7) Omz 2 x 40 mg (IV)
8) Sucralfat 3 x 10 a

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)


a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Persepsi keluarga dalam menghadapi kondisi pasien mempercayakan
pelayanan kesehatan khususnya Rumah Sakit.
b. Pola nutrisi/metabolik
Makan : 3 kali sehari, berupa bubur, lauk dan sayur dari Rumah
Sakit. Pasien menghabiskan bubur, lauk dan sayur yang
diberikan.
Minum : ± 480 cc air hangat dan ± 240 cc air putih / hari, infus
NaCl
8 tpm.
BB: 63 kg, TB: 164 cm, IMT: 23,42 kg/m2
c. Pola eliminasi
Pola eliminasi fekal : pasien mengatakan belum BAB selama 7
hari dari sebelum masuk Rumah Sakit.
Pola eliminasi urin : pasien dapat BAK dengan normal,
frekuensi
± 200 ml setiap kali BAK dan pasien sudah
BAK ± 4 kali sehari, warna urine dari
kuning hingga bening, bau yang khas urin.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total.
Oksigenasi:
Pasien tampak sulit untuk menarik napas, pernapasan dengan bibir,
tidak adanya perubahan ekskursi dada, napas pendek, irama dan laju
pernapasan cepat, frekuensi napas teratur. Pasien tampak lemah. Pasien
sebelumnya di IRD diberikan oksigen melalui nasal kanul.
e. Pola tidur dan istirahat
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat tidur dengan tenang,
pasien sering terbangun di malam hari akibat sesaknya yang muncul
secara tiba-tiba.
f. Pola kognitif-perseptual
Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien lemah, serta pasien terlihat
sulit untuk bernapas dengan pola napas yang cepat dan pendek.
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Pada saat pengkajian pasien berharap agar cepat bisa pulang dan
segera sembuh.
h. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berstatus menikah dan dikaruniai 4 orang anak.
i. Pola peran-hubungan
Dalam menjalankan peran-hubungannya Tn. WS dapat menjalin
hubungan baik dengan keluarga, perawat dan petugas kesehatan
lainnya dengan komunikasi verbal.
j. Pola manajemen koping stress
Keluarga mengatakan dalam pengambilan keputusan pasien dibantu
dengan keluarga.
k. Pola keyakinan-nilai
Pasien mengatakan menganut keyakinan agama Hindu, namun tidak
menganut nilai maupun pantangan yang ada kaitan dengan
penyakitnya saat ini.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal: 5 psikomotor: 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital :
Nadi : 80 x/menit
Temp : 36oC
RR : 24 x/menit
TD : 120/90 mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Inspeksi: Bentuk kepala normochepale/simetris, tidak ada lesi,
tidak ada pendarahan, rambut dominan putih, wajah
tampak pucat, refleks pupil normal, mulut dan
tenggorokan normal, warna bibir normal, beberapa gigi
telah tanggal. Tidak ada pembengkakan tyroid pada leher,
tidak ada lesi.
Palpasi : Nadi karotis teraba.
2) Dada
Paru
Inspeksi : Napas pendek, irama dan laju pernapasan cepat, batuk
tidak ada, sumbatan jalan napas tidak ada.
Palpasi : Adanya edema dibagian paru-paru bawah hingga ulu hati.
Auskultasi: Terdapat sedikit bunyi ronchi di paru-paru kanan-kiri
bagian bawah.
Jantung
Palpasi : Nadi pasien 80 x/menit.
Auskultasi: Suara jantung S1 S2 tunggal ireguler, adanya murmur.
3) Payudara dan ketiak
Palpasi: Tidak ada benjolan di payudara dan ketiak.
4) Abdomen
Inspeksi: Perut sedikit kembung.
Palpasi : Nyeri tekan di bagian ulu hati.
5) Genetalia
Inspeksi: Pasien tidak menggunakan alat BAB/BAK, tidak ada
kelainan.
6) Integumen
Inspeksi: Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang.
Palpasi : Turgor kulit baik.
7) Ekstremitas
Atas
Inspeksi: Tidak ada edema, terpasang infus ditangan sebelah
kanan. Palpasi : Tidak ada nyeri, CRT < 2 detik, akral hangat.
Bawah
Inspeksi: Tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada edema.
8) Pemeriksaan neurologis
a. Status mental dan emosi
Pasien dalam keadaan baik (komposmentis).
b. Pengkajian saraf kranial
c. Pemeriksaan refleks
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


SUKADA, I WAYAN (L) No. Lab/RM: 1705080027/25511.73
31-12-1945/72 Tahun Tanggal Cetak: 08-05-2017 (10:32:12)
BR. ANTUGAN TBK Tanggal Masuk: 08-05-2017 (09:22:25)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan


PATOLOGI
Lekosit 6.8 3.8-10.6 ribu/ul
Limfosit% 17.9 20-40 % L
MID% 3.9 0.1-1.5 % H
Gran% 76.2 50-70 % H
Lymfosit# 1.2 0.5-5.0 ribu/ul
MID# 0.3 0.1-1.5 ribu/ul
GRAN# 5.3 1.2-8.0 ribu/uL
Eritrosit 3.99 4.7-6.1 juta/ul L
Hemoglobin 11.3 14-16 g/di L
Hematokrit 33.2 40.7-50.3 % L
MCV 83.1 80-100 fL
MCH 28.3 26-34 pg
MCHC 34.1 32-36 gr%
RDW-CV 13.3 11-16 %
RDW-SD 68.2 30-150 fl
Trombosit 205 150-400 ribu/ul
MPV 8.20 8-11 fL
PCT 0.17 0.01-9.99 %
POW 11.40 9.0-17 fL L

Data laboratorium yang berhubungan:

Data pasien
Nama:
SUKADA, I WAYAN
Jenis Kelamin:
PRIA
Dilakukan oleh:
CEMPAKA
Data lainnya:
Tipe Sampel SER Tanggal: 9-5-/2017
Test Nilai Satuan Referensi Ket
ALBUMIN 3.64 g/dL 3.2-5.1
A. ANALISA DATA
Penyebab/
No Tanggal Data Masalah
Interpretasi
1 9 Mei DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan
2017 Pasien mengatakan pola napas
merasa sesak saat
bernapas.

DO:
Pasien tampak sulit
untuk menarik napas,
pernapasan dengan
bibir, napas pendek,
irama dan laju
pernapasan cepat,
adanya suara
tambahan dalam
pernapasan, pasien
tampak lemah.
Nadi : 80 x/menit
Temp : 36oC
RR : 24 x/menit
TD : 120/90
mmHg
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
No Tgl
Dx Keperawatan Ttd
Dx Muncul
1. 9 Mei Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan
2017 dengan hiperventilasi ditandai dengan sulit untuk
menarik napas, pernapasan dengan bibir, napas
pendek, irama dan laju pernapasan cepat, adanya
suara tambahan dalam pernapasan, dan pasien
tampak lemah. Nadi: 80 x/menit, Temp: 36oC,
RR: 24 x/menit, TD: 120/90 mmHg.

C. PERENCANAAN
Rencana Keperawatan
Hari/ No
Tujuan dan kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
hasil
Rabu, 1 NOC NIC 1. Untuk memantau
10 Respiratory status: Respiratory status: perkembangan
Mei Ventilation Ventilation kondisi pasien
2017 Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan 2. Tanda vital
tindakan keperawatan umum pasien merupakan acuan
selama 2 x 24 jam. 2. Monitor tanda- untuk mengetahui
Pernapasan pasien tanda vital keadaan umum
dalam rentang normal 3. Auskultasi suara pasien.
dengan kriteria hasil: napas, catat 3. Untuk mengetahui
1. Tanda-tanda vital adanya suara ada tidaknya suara
dalam rentang tambahan napas tambahan
normal (tekanan 4. Posisikan pasien 4. Untuk memberikan
darah, nadi, suhu, untuk posisi yang nyaman
dan pernapasan) memaksimalkan sehingga
2. Irama pernapasan ventilasi memudahkan
normal 5. Berikan latihan ventilasi
3. Frekuensi napas dalam untuk 5. Untuk membantu
pernapasan dalam membantu meringankan
rentang normal, memudahkan pernapasan melalui
tidak ada suara ventilasi latihan napas dalam
napas tambahan 6. Manajemen cairan 6. Untuk mengetahui
4. Tidak terjadi 7. Manajemen nutrisi intake cairan yang
perubahan retraksi 8. Berikan obat adekuat
dinding dada diuretik 7. Untuk mengetahui
5. Tidak sesak napas intake nutrisi yang
pada waktu adekuat
istirahat 8. Membantu dalam
mengurangi edema
pada paru-paru

D. IMPLEMENTASI
Hari/ No Tindakan
Jam Respon Klien TTD
Tgl Dx Keperawatan
Kamis, Pukul 1 Mengkaji keadaan Pasien mengatakan merasa sulit
11 Mei 19.00 umum pasien ketika menarik napas, terutama
2017 WITA ketika beraktivitas berat dan
tidur. Pasien tampak sulit
menarik napas, pernapasan
dengan mulut, napas pendek,
irama cepat. Pasien tampak
lemah.
Pukul 1 Mengukur vital sign TD : 110/60 mmHg
21.30 N : 80 x/menit
S : 37oC
RR : 20 x/menit
Pukul 1 Memberikan injeksi Obat masuk dengan lancar, tidak
22.00 furosemide 20 mg ada reaksi alergi.
Pukul 1 Memeriksa adanya Terdapat sedikit bunyi ronchi di
22.30 suara tambahan paru-paru kanan-kiri bagian
WITA dalam pernapasan bawah.

Pukul 1 Memanajemen Tetesan infus lancar, tidak ada


23.00 cairan (memonitor tanda-tanda edema. Pasien
WITA tetesan infus NaCl minum ±700 ml dari pagi.
0,9% 8 tetes/menit)
Pukul 1 Memposisikan Pasien tampak lebih nyaman
23.30 pasien untuk dalam posisi semifowler.
WITA memaksimalkan
ventilasi (posisi
semifowler)
Pukul 1 Mengukur vital sign TD : 110/60 mmHg
05.00 N : 72 x/menit
WITA S : 37oC
RR: 20 x/menit
Pukul 1 Memanajemen Pasien mengatakan nafsu makan
07.00 pemberian asupan ada, makanan dihabiskan
WITA nutrisi (pagi) seluruhnya.
Pukul 1 Mengevaluasi Pasien mengatakan sedikit lebih
07.30 keadaan umum ringan dalam menarik napas
WITA pasien ketika tidur.
Jumat, Pukul 1 Mengkaji keadaan Pasien mengatakan sesaknya
12 Mei 19.00 umum pasien sudah mulai berkurang, ketika
2017 WITA menarik napas terasa lebih
ringan dari sebelumnya.
Pukul 1 Mengukur vital sign TD : 100/60 mmHg
21.30 N : 72 x/menit
WITA S : 37oC
RR : 26 x/menit
Pukul 1 Memberikan injeksi Obat masuk dengan lancar, tidak
22.00 furosemide 20 mg ada reaksi alergi.
Pukul 1 Memeriksa kembali Bunyi ronchi berkurang dari
22.30 adanya suara sebelumnya.
WITA tambahan dalam
pernapasan
Pukul 1 Memberikan latihan Pasien merasa pernapasannya
23.00 napas dalam lebih teratur dan ringan daripada
WITA sebelumnya, serta tidak merasa
sesak sejak kemarin.
Pukul 1 Memanajemen Tetesan nfus lancar, tidak ada
23.30 cairan (memonitor tanda-tanda edema. Pasien
WITA tetesan infus NaCl minum ±500 ml dari pagi.
0,9% 8 tetes/menit)
Pukul 1 Mengukur vital sign TD : 110/70 mmHg
05.00 N : 72 x/menit
WITA S : 36,3oC
RR: 20 x/menit
Pukul 1 Memanajemen Pasien mengatakan makanan
07.00 pemberian asupan dihabiskan seluruhnya.
WITA nutrisi (pagi)
Pukul 1 Mengevaluasi Pasien sudah merasa lebih
07.30 keadaan umum nyaman ketika bernapas dan
WITA pasien tidak merasa sulit ketika menarik
napas.

E. EVALUASI
Hari/ No
No Jam Evaluasi TTD
Tanggal Dx
S: pasien mengatakan sudah tidak merasa sulit
maupun sesak ketika bernapas.
O: tampak tidak adanya pernapasan bibir,
frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan
Jumat, Pukul
normal, bunyi ronchi berkurang. TD : 110/70
1. 12 Mei 08.00 1
mmHg, Nadi : 72 x/menit, Temp: 36,3oC, RR:
2017 WITA
20 x/menit.
A: tujuan tercapai, masalah pola napas tidak
efektif teratasi.
P: pertahankan kondisi pasien.
Lembar Pengesahan
Bangli, 12 Mei 2017

Mengetahui
Pembimbing Praktik Mahasiswa

NIP. NIM.

Mengetahui
Pembimbing Akademik

NIP.