“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

UNIVERSIDAD
NACIONAL DE UCAYALI
FACULTAD DE MEDICINA

HUMANA

“ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA”

SEMINARIO

HISTORIA CLINICA

DOCENTE: DR. FAUSTOR VILLAJUAN EUGENIO

CURSO: MEDICINA INTERNA II

CICLO: VIII

INTEGRANTES:

 Asto Sedano, Katheryn

 Cardenas Flores, Sandra
 Castañeda Espinoza, Luis
 Chavez Zumaeta, Diego
 Cueto Rodriguez, Thalia
 Cuyubamba Nuñez, Astrid

PUCALLPA- PERÚ
2018

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 HISTORIA CLÍNICA

LUGAR: Hospital II de Pucallpa - EsSalud.

SERVICIO: Hospitalización Medicina
ESPECIALIDAD: Medicina Interna

I. ANAMNESIS:
1.1 Filiación:
a. Nombre: W.L.Z.P
b. Edad: 26
c. Fecha de nacimiento: 14/03/1992
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Ocupación: Estudiante Universitaria.
g. Estado Civil: Casada
h. Grado de Instrucción: Superior Incompleto.
i. Religión: Católica
j. Idioma: Español
k. Lugar de Nacimiento: Arequipa.
l. Lugar de Procedencia: Pucallpa
m. Tiempo en el Lugar de Procedencia:10 años
n. Domicilio: Av. Tupac Mz 38 Lt 22
o. Persona Responsable: Paciente
p. Fecha ingreso: 06/11/18
q. Forma de ingreso: Emergencia.
r. Fecha de História Clínica: 12/11/18
s. Hora de História Clínica:11:am

1.2 Enfermedad Actual:

a. Síntomas y signos principales:
Dolor abdominal
Náuseas
Vómitos
 b. Tiempo de Enfermedad: 6 días
c. Forma de Inicio: Insidioso.
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo.

e. Relato Cronológico:

Paciente refiere que hace seis días presentó dolor en epigastrio con irradiación
hacia la espalda, tipo cólico de moderada intensidad, que se intensificaba a la
bipedestación, y se atenuaban con medicamentos indicados por su médico
tratante; hace un día los síntomas se intensificaron y se asociaron a náuseas y
vómitos de contenido líquido en aproximadamente 30 ml. en cuatro episodios,
por lo que acude a emergencia de este hospital.

II. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

DE LLEGADA ACTUAL
- Apetito Disminuido Conservado
- Sed: Conservado Aumentado
Conservado (3 a 4
- Orina: Disminuido
veces al día)
- Deposiciones: Disminuido Disminuido
- Sueño: Disminuido Conservado

III. ANTECEDENTES:

a) Personales:

- Vivienda: Material de madera, con 3 habitaciones.

- Nº de personas: 3 personas.
- Crianza de animales: Perro
- Luz: Cuenta con el servicio de alumbrado eléctrico
- Agua: Cuenta con el servicio de agua proveniente de pozo
- Desagüe: No cuenta con servicio de desagüe. Letrina.
- Alimentación: Realiza 3 comidas al día, desayuno almuerzo y cena, come
regularmente en casa, en horarios similares cada día. Tiene una dieta variada,
con predominio en carbohidratos.
- Vestimenta: Adecuada a la estación.
- Hábitos Nocivos: Alcohol (Niega antecedentes) Tabaco (Niega antecedentes)
- Situación económico social: Baja, actualmente ama de casa.
- Psicosociales: Buena interacción familiar. Niega antecedentes.

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 b) Antecedentes personales patológicos

- Enfermedades de la infancia: Varicela (No precisa edad)

- Enfermedades de la adolescencia: Niega antecedentes
- Enfermedades juventud: Niega antecedentes
- Enfermedades adultez: Pancreatitis y cálculos biliares (no precisa edad)
- Hospitalizaciones: No refiere
- Operaciones anteriores: No refiere
- Inmunizaciones: Refiere completas
- Alergias a fármacos y alimentos: Niega a medicamentos. Refiere solo lácteos
- Transfusiones Sanguíneas: Niega antecedentes.

c) Antecedentes Familiares:
- Abuelos: Fallecidos, no refiere causas del fallecimiento.
- Padre: 42 años, vivo, aparentemente sano
- Madre: 41 años, viva, aparentemente sana
- Hermanos: 2. Varón (12 años, asma), Varón (6 años, asma)
- Cónyuge: 26 años, aparentemente sano
- Hijos: 1 (2 años) aparentemente sano

IV. EXAMEN FISICO.

A. CONTROL DE SIGNOS VITALES

DE LLEGADA
ACTUAL
- Temperatura: 37°C 37°C

- Frecuencia Respiratoria: 21x’ 20x’

- Frecuencia Cardiaca: 80 x’ 101x’

- Frecuencia del pulso 80x’ 101x’

- Presión arterial: 120/70 mmHg 110/60 mmHg

- Peso 56kg 54kg

- Talla 1.50m 1.50m

- IMC 24.89 - Peso Normal 24 - Peso Normal

B. ASPECTO GENERAL:

- Facies: Facie ictérica, facie pálida.

- Tipo constitucional: Brevilíneo
- Actitud: Decúbito dorsal activo
- Estado de gravedad: No grave
- Estado de nutrición: Aparente regular estado de nutrición
- Estado de hidratación: Aparente regular estado de hidratación
- Estado mental y grado de colaboración: Paciente lúcida orientada en tiempo espacio
y persona. Glasgow 15/15. Paciente colaboradora.

C. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:

a) Estado de la Piel:
- Color: Morena
- Humedad: Conservada
- Turgencia: Conservada

b) T.C.S.C: Edema en miembros inferiores, frio (+/++++)

c) Vasos Linfáticos: No se palpan adenomegalias.
d) Cabeza: Normocefálica, cabello bien implantado, no lesiones, no cicatrices.
e) Ojos: Simétricos, móviles, párpados íntegros, conjuntivas pálidas, escleras ictéricas,
pupilas isocóricas y fotoreactivas.
f) Boca: Labios simétricos, móviles.
g) Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no pólipos, no secreciones.
h) Oídos: Pabellón auricular normoimplantado, no doloroso a la digito presión, conducto
auditivo externo permeable, no secreciones, audición normal.
i) Gusto: Conservado.
j) Garganta: Diferido
k) Cuello: Cilíndrico, móvil, pulso carotideo palpable en buena amplitud, no se palpan
adenomegalias.
l) Mamas: Simétricas, no dolorosa, no secreción, no se palpan nódulos.
m) Tórax: Simétrico, con buena amplexación, M.V. Presente en ambos campos pulmonares,
no estertores.
n) Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono. No soplos.
o) Abdomen: simetrico, Ruidos hidroaéreos presentes, blando depresible, doloroso a la
palpación profunda en epigastrio, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel del
hipocondrio derecho con irradiación a la zona lumbar, punto Mc BURNEY: POSITIVO
p) Genitourinario: PPL: negativo.
q) Neurologia: Escala de Glasgow 15. Lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona.
r) Psiquiatrico: No transtornos disociativos.
s) Sistema locomotor: Movimientos simétricos. Fuerza muscular conservada. Miembros
superiores con movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción, rotación interna y
externa conservados. Miembros inferiores, se palpa pulsos pedios, movilidad conservada
de articulaciones de cadera, rodillas y pie.
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V. PLANTEAMINETO PRELIMINAR

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

1. Síndrome de dolor Epigástrico

2. Síndrome Emético

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Pancreatitis aguda probable etiología

2. Colelitiasis.

VI. PLAN DE TRABAJO

1. Hemograma Completo
2. Examen completo de Orina
3. Glucosa
4. Amilasa
5. Lipasa
6. Perfil Hepático
7. Proteína C Reactiva
8. Perfil de coagulación completa
9. Ecografía abdominal Completa
10. Tomografía de Abdomen superior

VII. RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES

Proteína C Reactiva (PCR): 1.6mg/dl

Deshidrogena Láctica: 912U/L
Amilasa: 2151U/L

Hemograma
Leucocitos 13960.00mil/mm3
Segmentados 80.00%

Examen de orina
Color amarillo cetrino
Ph acido
Aspecto: Turbio
Densidad 1.030
Bilirrubina: +
Proteínas: +

Perfil renal
Urea 14.00 mmol/L

Perfil hepatico
TGO- ALAT: 691 U/L
TGP-ASAT: 498.000 U/L
 Informe de ecografía
Hígado de Forma y Tamaño conservado, parénquima hepático finamente heterogéneo de
ecogenicidad conservada, ausencia de lesiones focales, no dilatación de vías biliares
intrahepaticas, Colédoco 3MM vena Porta 8MM vesícula biliar de forma periforme,
paredes engrosadas mide 55MM en su interior se aprecian múltiples imágenes litiasis de
7MM otros de 6MM y otros de 5MM páncreas y vasos conservados, no liquido libre en
cavidad.
CC. Colelitiasis calculosa múltiple.

Tomografía de abdomen superior

Hallazgos tomograficos compatibles con coledocolitiasis múltiple.
Colecistopatía crónica calculosa.
Restos de órganos evaluados muestra caracteres tomograficos normales.

IX. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

1.-Pancreatitis aguda
2.-Litiasis Vesicular

X. TRATAMIENTO

Cl Na 9% 45 gotas x’ FR
Omeprazol 40mg c/12 h
Metoclopramida 10mg c/ 8h
Dimedrinato 10mg /ml x 5ml c/8h
Ceftriaxona 2/ dia EV c/24h
Tramadol 10g c/8h
Dimeticina 30 gotas M/N