Divisi Regional : REGIONAL VI – SEMARANG

Kantor Cabang : PATI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/ Dokter Keluarga :
Kabupaten/ Kota :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RS :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan L/P
Diagnosa :
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, ..............................

( ...................................................... )

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon control selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu Rawat Inap
............................................................. Konsultasi Selesai
Control kembali ke RS tanggal : ......... ..............Tgl ...............................
Lain – lain : .........................................

Dokter RS

( ........................................................ )