KUESIONER KEPUASAN PASIEN RUMAH SAKIT WIJAYA

NAMA PASIEN :

RUANGAN :

Keterangan cara pengisian:

Berilah tanda ( X ) untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan yang diterima selama
dirawat di RS WIJAYA pada kolom :

1. Sangat tidak puas

2. Tidak puas
3. Cukup puas
4. Puas
5. Sangat puas

NO. PERNYATAAN PENILAIAN

1 2 3 4 5
A LINGKUNGAN
1 Kebersihan
2 Kenyamanan Ruang Tunggu
3 Akses/jalan masuk menuju kamar
4 Kebisingan

B KAMAR
1 Kebersihan
2 Fasilitas
3 Kebisingan
4 Harga
5 Makanan

C Pelayanan
1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan
4 Farmasi / apoteker
5 Receptionis/pendaftaran
6 Kasir
7 Petugas lainnya
(.............................................)

SARAN/KRITIK :