RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

JL. Raya No. 266. Kalitidu – Bojonegoro 62152 Telp. 0353 – 511731, 512066 FAX 0353 – 512066
E-mail : rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.com Terakreditasi Nomor : KARS-SERT /503/V/2012

FORMULIR HARIAN

DATA PEMASANGAN GELANG PASIEN

RUANG : BULAN : TAHUN :

PEMASANGAN GELANG
NO TGL NAMA NO. RM KET
SESUAI TDK SESUAI
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
JL. Raya No. 266. Kalitidu – Bojonegoro 62152 Telp. 0353 – 511731, 512066 FAX 0353 – 512066
E-mail : rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.com Terakreditasi Nomor : KARS-SERT /503/V/2012

FORMULIR HARIAN

DATA PASIEN PEMERIKSAAN LABORATIRUM

RUANG : BULAN : TAHUN :

PETUGAS LAB
NO TGL NAMA NO. RM KET
IDENTIFIKASI TDK IDENTIFIKASI
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
JL. Raya No. 266. Kalitidu – Bojonegoro 62152 Telp. 0353 – 511731, 512066 FAX 0353 – 512066
E-mail : rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.com Terakreditasi Nomor : KARS-SERT /503/V/2012

UTI

Jumlah hari pemakaian kateter urine Jumlah UTI Rate per 1000 hari

pemakaian kateter urine

Plebitis

Jumlah hari pemakaian kateter Jumlah Plebitis Rate per 1000 hari

vena perifer pemakaian kateter vena

perifer
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
JL. Raya No. 266. Kalitidu – Bojonegoro 62152 Telp. 0353 – 511731, 512066 FAX 0353 – 512066
E-mail : rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.com Terakreditasi Nomor : KARS-SERT /503/V/2012

FORMULIR HARIAN

DATA PASIEN RESIKO JATUH

RUANG : BULAN : TAHUN :

RESIKO JATUH
NO TGL NAMA NO. RM KET
TDK JATUH JATUH
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
JL. Raya No. 266. Kalitidu – Bojonegoro 62152 Telp. 0353 – 511731, 512066 FAX 0353 – 512066
E-mail : rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.com Terakreditasi Nomor : KARS-SERT /503/V/2012

FORMULIR HARIAN

DATA PASIEN OPERASI

RUANG : BULAN : TAHUN :

PENANDAAN SSC
NO TGL NAMA NO. RM KET
BENAR SALAH LENGKAP TIDAK
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
JL. Raya No. 266. Kalitidu – Bojonegoro 62152 Telp. 0353 – 511731, 512066 FAX 0353 – 512066
E-mail : rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.com Terakreditasi Nomor : KARS-SERT /503/V/2012

FORMULIR HARIAN

DATA KONSUL PASIEN DENGAN MODEL SBAR

RUANG : BULAN : TAHUN :

SBAR
NO TGL NAMA NO. RM KET
LENGKAP TDK LENGKAP
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
JL. Raya No. 266. Kalitidu – Bojonegoro 62152 Telp. 0353 – 511731, 512066 FAX 0353 – 512066
E-mail : rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.com Terakreditasi Nomor : KARS-SERT /503/V/2012

NAMA : Ny. Dini Puspita

UMUR : 33 Th

ALAMAT : Ds. Sirna Galuh Rt 05/Rw 10, Taman Sari Bogor

DIAGNOSA : GIIIP2002

HASIL USG : Janin Tunggal Hidup, Letak Lintang, Plasenta Di segmen Bawah
Rahim, Djj (+)

Uk 24 Minggu

DOKTER : dr. Agung Sp.OG

Kalitidu, 10 Agustus 2016

Dr.
Agung, Sp. OG
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
JL. Raya No. 266. Kalitidu – Bojonegoro 62152 Telp. 0353 – 511731, 512066 FAX 0353 – 512066
E-mail : rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.com Terakreditasi Nomor : KARS-SERT /503/V/2012

FORMULIR HARIAN

DATA IDENTIFIKASI PASIEN DALAM TINDAKAN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

RUANG : BULAN : TAHUN :

IDENTIFIKASI PASIEN
NO TGL NAMA NO. RM KET
MELIHAT TDK MELIHAT
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
JL. Raya No. 266. Kalitidu – Bojonegoro 62152 Telp. 0353 – 511731, 512066 FAX 0353 – 512066
E-mail : rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.com Terakreditasi Nomor : KARS-SERT /503/V/2012

FORMULIR HARIAN

DATA PASIEN KONSUL TEKNIK SBAR

RUANG : BULAN : TAHUN :

SBAR
NO TGL NAMA NO. RM KET
JAM KONSUL DOKTER