CEK LIST DOKUMEN
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
STD DOKUMEN
MKI 1 Regulasi RS:
 Penetapan unit kerja yang
mengelola edukasi dan
informasi/PKRS
 Pedoman pengorganisasian dan
pedoman pelayanan unit kerja
tersebut/PKRS
 RKA Rumah Sakit
 Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
MKI2 Regulasi RS:
 Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi/PKRS
 Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen/bukti informasi:
 Brosur, leaflet dsb.
 Website
Dan lain-lain
MKI 3 Regulasi RS:
 Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi/PKRS
MKI 4 Regulasi RS:
 Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi/PKRS
 Ketentuan tentang rapat
 SK penetapan Case Manager
Dokumentasi rapat/pertemuan
Surat Edaran
Pengumuman
MKI 5 Regulasi RS:
 SK Penetapan unit kerja (Panitia,
Komite atau KSM)
 Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
MKI 6 Regulasi RS:
Kebijakan tentang kewajiban
melaksanakan komunikasi terkait
informasi kondisi pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
atau transfer informasi
MKI 7 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman tentang
pelayanan/ penyelenggaraan rekam
Y/T KETERANGAN
Yang Harus disiapkan :
T 1. SK Pedoman Pengorganisasian
PKRS
2. SK Pedoman Pelayanan Komunikasi,
Informasi dan Edukasi
3. Pedoman Pelayanan Komunikasi,
Informasi dan Edukasi
4. Program Kerja KIE
T
T Yang Harus disiapkan :
1. SK Pedoman Pelayanan Komunikasi,
Informasi dan Edukasi
2. Pedoman Pelayanan Komunikasi,
T Informasi dan Edukasi
3. Program Kerja KIE
4. Formulir assesmet edukasi (ada
perbaikan)
5. Website (di print scrint)
T 1. Pedoman Pelayanan Komunikasi,
Informasi dan Edukasi
2. Formulir assesmet edukasi (ada
perbaikan)
T 1. SK tentang penetapan Case
T Manager
2. Dokumen rapat
3. Surat Edaran
4. Pengumuman
(Hasil Pertemuan antar Pimpinan RS
dengan bidang, semua instalasi, unit
kerja tentang program kerja)
1. SK tentang penetapan Case
T Manager
2. Dokumen rapat
3. Surat Edaran
4. Pengumuman
(Hasil Pertemuan antar Pimpinan RS
dengan bidang, semua instalasi, unit
kerja tentang program kerja)
T 1. SPO serah terima pasien belum ada
tanggal terbitnya
2. SPO transfer pasien
3. Formulir transfer pasien (masih
harus diperbaiki)
Y ADA
 medis

Dokumen rekam medis untuk masing

profesi tenaga kesehatan

Dokumen review dan bukti

pembaharuan rekam medis
MKI 8 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang T 1. SK tentang transfer pasien
transfer pasien 2. Panduan Transfer pasien
3. SPO tentang trasnfer pasien
Dokumen transfer
MKI 9 Sumber informasi yang tersedia,
misalnya: Y ADA LAPORANNYA
Pola penyakit
MKI 10 Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang Y ADA
akses pasien untuk mendapat
informasi kesehatannya
 Dokumen permintaan informasi

Evaluasi pelaksanaannya
MKI 11 Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang T 1. Kebijakan dan Prosedur Mengatur
pengaturan keamanan dan keamanan dan informasi (SK
permintaan informasi, termasuk tentang SIRS)
data
 Dokumen permintaan informasi

Dokumentasi pelaksanaan

MKI 12 Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO tentang Y Ada
retensi rekam medis, termasuk
pemusnahan rekam medis
MKI 13 Regulasi RS:
 Kode diagnosis Y ADA
 Kode prosedur/ tindakan
 Definisi yang digunakan
 Simbol, termasuk yang tidak boleh
digunakan
Singkatan, termasuk yang tidak boleh
digunakan
MKI 14 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan
yang berlaku Y

Dokumen evaluasi penyampaian data

dan informasi oleh pengguna data
MKI 15 Dokumentasi rapat T BELUM ADA HASIL RAPAT DARI
PERTEMUAN SIRS
MKI 16 Regulasi RS: Y
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
perlindungan dari:
 Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalah-gunaan
rekam medis
MKI 17 Dokumen bukti pelatihan T BELUM ADA PENGAMBILAN
KEPUTUSAN MEMILIKI SERTIFIKAT
PELATIHAN MANAJEMEN INFORMASI
dari Petugas SIRS (IT)
MKI 18 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang T 1. SK tentang Perubahan Regulasi
perubahan regulasi RS, meliputi: 2. Panduan Perubahan Regulasi
 Pengembangan dan perubahan 3. SPO Perubahan Regulasi
regulasi
4. Hasil Pemantauan Regulasi
 Adaptasi regulasi nasional sebagai
(misal oleh SPI)
regulasi RS
 Retensi regulasi yang sudah
dinyatakan tidak berlaku
 Pemantauan pelaksanaan regulasi
(misalnya oleh SPI)
MKI 19 Regulasi RS:
Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan
Rekam Medis (Sistem penomoran RM)
MKI 19.1 Dokumen rekam medis
MKI 19.1.1 Dokumen rekam medis
MKI 19.2 Regulasi RS:
 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
 Pedoman
Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam
Medis, beserta lampiran berkas
rekam medis yang berlaku di RS
Y
Y Dicopy contoh2 pengisian formulir
rekam medis
Di print scrint hasil waktu/jam
pendaftaran
Y Dicopy contoh2 pengisian formulir
rekam medis
Lampiran , formulir rekam medis belum
Y semua sesuai dengan ketentuan
akreditasi, dan harus dicetak secara
bersamaan supaya bisa dinomorkan dan
dipakai secara serentak

Dokumen rekam medis

MKI 19.3 Dokumen rekam medis Y Dicopy contoh2 pengisian formulir
rekam medis
MKI 19.4 Regulasi RS:
 Panduan upaya peningkatan mutu T 1. Panduan upaya peningkatan mutu
RS RS indikator mutu terkait review
 Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
pengisian rekam medis
2. Hasil review pengisian rekam medis
Dokumen:
 Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu
MKI 20  SPO Pelayanan Kedokteran Y
Hasil analisis data dalam upaya Y
peningkatan mutu RS
MKI 20.1  Dokumen data Y
Dokumen pelaporan data
MKI 20.2 -
MKI 21 Struktur organisasi RS Y