SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : 34/PBEC/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Nindya Hartini

NIK : 00.27.2017
Jabatan : Direktur RS. Mata Pekanbaru Eye Center

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pekanbaru, 8 September 2017

Yang bertanda tangan

materai

( Dr. Nindya Hartini )

NIK : 00.27.2017
 Pekanbaru, 8 September 2017

KWITANSI

Nama : PT. BPJS KESEHATAN

Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 30&32, Pekanbaru

Jumlah/ Biaya : Rp. 346.966.300

( tiga ratus empat puluh enam juta sembilan ratus enam puluh
enam ribu tiga ratus rupiah )

Keterangan : Biaya Rawat Jalan dan Rawat Inap. PT. BPJS KESEHATAN

Bulan Agustus 2017 di RS. Mata Pekanbaru Eye Center

Diketahui, Diterima,

Direktur RS.Mata Pekanbaru Eye Center Manager Keuangan

RS.Mata Pekanbaru Eye Center

materai

( Dr. Nindya Hartini ) ( Agus Taufiq )

NIK : 00.27.2017 NIK : 00.23.2015
 Pekanbaru, 8 September 2017

No : 35/PBEC/IX/2017
Lamp :-
Hal : Pemberitahuan

Kepada Yth,
Pimpinan PT. BPJS KESEHATAN
di,
Jl. Jend Sudirman, Pekanbaru
Up. Bagian Verivikasi

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kerjasama PT. BPJS Kesehatan dengan RS. Mata Pekanbaru Eye Center,
perihal Jaminan Rawat Jalan dan Rawat Inap peserta kartu BPJS untuk pelayanan periode
Agustus 2017 timbul tagihan sebesar Rp. 346.966.300 ,- (tiga ratus empat puluh enam juta
sembilan ratus enam puluh enam ribu tiga ratus rupiah)

Mengenai pelunasan dapat di tranfer ke Rek :

PT. RUMAH SAKIT MATA PEKANBARU

NOMOR REKENING : 108 00 1303217 3
BANK : BANK MANDIRI
CABANG : PANAM - PEKANBARU

Demikianlah yang dapat kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
Terimakasih .

Hormat Kami,
Direktur RS. Mata Pekanbaru Eye Center

( Dr. Nindya Hartini )

NIK : 00.27.2017
 TANDA TERIMA

Telah diterima dari :_______________________________________________________________

Berupa :_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Yang diterima Oleh :_______________________________________________________________

Untuk keperluan :_______________________________________________________________

Pekanbaru, 8 September 2017

Penerima Pengirim

(__________________) (________________)

TANDA TERIMA

Telah diterima dari :_______________________________________________________________

Berupa :_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Yang diterima Oleh :_______________________________________________________________

Untuk keperluan :_______________________________________________________________

Pekanbaru, 8 September 2017

Penerima Pengirim

(__________________) (________________)