GAMBARAN UMUM
SASARAN I:
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN
KESEHATAN IBU DAN BAYI
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2
Mengingat kematian bayi mempunyai hubungan erat dengan mutu penanganan ibu hamil
dan melahirkan, maka proses antenatal care, persalinan dan perawatan bayi harus dilakukan
dalam sistem terpadu di tingkat nasional dan regional.
Pelayanan obstetri dan neonatal regional merupakan upaya penyediaan pelayanan bagi ibu
dan bayi baru lahir secara terpadu dalam bentuk Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) di Rumah Sakit dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
(PONED) di tingkat Puskesmas.
Rumah Sakit PONEK 24 Jam merupakan bagian dari sistem rujukan dalam pelayanan
kedaruratan dalam maternal dan neonatal, yang sangat berperan dalam menurunkan angka
kematian ibu dan bayi baru lahir.
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang
berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
1. melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara
terpadu dan
2. mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
3. meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian
terhadap ibu dan
4. meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik
dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
5. meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam
pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif
6. meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan
bayi bagi sarana pelayanan kesehatan
7. meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada
8. melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10
langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu
9. ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula
pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk
IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan
PONEK (lihat juga PAP 1)
1. dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit,
termasuk upaya peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
2. tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat
gabung
3. pembentukan tim PONEK
4. tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
5. terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam,
termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan
6. pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
7. pelaporan dan analisis meliputi :
angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
angka kematian ibu dan bayi
kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi
berat badan lahir rendah (BBLR). (D,O,W)
SASARAN II:
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS (Standar 2)
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Saat ini, Pemerintah telah mengeluarkan kebijakan dengan melakukan peningkatan fungsi
pelayanan kesehatan bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA). Kebijakan ini
menekankan kemudahan akses bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) untuk
mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan, sehingga
diharapkan lebih banyak orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) yang memperoleh
pelayanan yang berkualitas.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar
pelayanan bagi rujukan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan langkah-
langkah pelaksanaan sebagai berikut:
meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT);
meningkatkan fungsi pelayanan Prevention Mother to Child Transmision
(PMTCT);
meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau
bekerjasama dengan RS yang ditunjuk;
meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO);
meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug
Use (IDU); dan
meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi,
laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan
1. Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta
monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
1. promosi kesehatan;
2. surveilans tuberkulosis;
3. pengendalian faktor risiko;
4. penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
5. pemberian kekebalan; dan
6. pemberian obat
Standar 3.1
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan
komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan
sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan
keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
2. Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang
diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti
pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan
tuberkulosis resistensi
3. Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi
penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan
pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian
faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan
kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
4. Penemuan dan penanganan kasus
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah
pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis.
Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional
pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-
undangan.
1. Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam
upaya penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
1. Pemberian obat
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5
(lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS
(ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan specimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
4. Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
2. Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktek klinis tuberkulosis.
(D,O,W)
3. Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)
4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen. (O,W)
5. Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak
dengan pasien. (O,W)
SASARAN IV:
PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Gambaran Umum
Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu dikembangkan program
pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit. Pengendalian resistensi antimikroba
adalah aktivitas yang ditujukan untuk mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian
mikroba resisten.
Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik di fasilitas pelayanan
kesehatan maupun di komunitas di tingkat nasional telah dibentuk Komite Pengendalian
Antimikroba yang selanjutnya disingkat KPRA oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu
telah ditetapkan program aksi nasional / national action plans on antimicrobial resistance
(NAP AMR) yang didukung oleh WHO. Program pengendalian resistensi antimikroba
(PPRA) merupakan upaya pengendalian resistensi antimikroba secara terpadu dan paripurna
di fasilitas pelayanan kesehatan.
Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan
penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi
pengendalian resistensi antimikroba, pembentukan organisasi pengelola, penyediaan
fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan PPRA.
Penggunaan antimikroba secara bijak ialah penggunaan antimikroba yang sesuai dengan
penyakit infeksi dan penyebabnya dengan rejimen dosis optimal, durasi pemberian optimal,
efek samping dan dampak munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien. Oleh
sebab itu diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya menemukan
penyebab infeksi dan kepekaan mikroba patogen terhadap antimikroba.
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit
sesuai peraturan perundang-undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W)
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA
meliputi:
1. kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian
resistensi antimikroba
2. surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuklaporan pelaksanaan
pengendalian antibiotik)
3. surveilans pola resistensi antimikroba
4. forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis
indikator mutu PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
1. perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
2. perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
3. peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan
terintegrasi
4. penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
5. indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba
resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant organism (MDRO), antara lain: bakteri
penghasil extended spectrum beta-lactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus
aureus (MRSA), Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri pan-resisten
lainnyA (Lihat juga PPI.6).
Elemen Penilaian Standar 4.1
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service).
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan
fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara
interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia
harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi
lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri
sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
1. tingkat sederhana
2. tingkat lengkap
3. tingkat sempurna
4. tingkat paripurna
1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
tingkat jenis layanan. (R)
2. Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
3. Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)
4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W)
1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service). (R)
2. Ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (D,W)
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W