INFORMED CONSENT

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Saya telah memperoleh penjelasan secara jelas dan rinci tentang:

1. Penelitian yang berjudul “Hubungan Tekanan Panas Terhadap Status
Hidrasi dan Stres Kerja Pada Pekerja di PT. Pamor Spinning Mills”
2. Manfaat ikut sebagai subjek penelitian
3. Perlakuan yang akan diterapkan pada subjek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Jaminan kerahasiaan data
6. Hak untuk undur diri
7. Insentif bagi subjek penelitian

Dalam penelitian ini subjek penelitian mendapat kesempatan mengajukan

pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian
tersebut. Oleh karena itu, saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*) secara
sukarela untuk menjadi subjek penelitian dengan penuh kesadaran serta
tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Surakarta,……..Februari 2019

Peneliti Responden

(Maria Agni Wahyu Budiana) ( ...............................…........)

*) Coret yang tidak perlu

 LEMBAR DATA KARAKTERISTIK RESPONDEN

Kode Responden : …………(Diisi peneliti)

1. Nama : …………………………………..
2. Usia : ……… tahun
3. Jenis Kelamin : (Laki-laki/Perempuan)*
4. Tinggi badan : ……….cm
6. Berat badan : ………. kg
7. Denyut nadi :……..…/menit

Silahkan beri tanda centang (√) pada jawaban Anda.

8. Riwayat penyakit : [ ] Tidak ada
[ ] Ada,sebutkan …………………………
9. Kondisi khusus : [ ] Tidak ada
[ ] Hamil/Menyusui
10. Konsumsi obat-obatan :[ ] Tidak minum/makan obat apapun
[ ] Minum/makan obat, sebutkan ……….
11. Saat bekerja menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
: [ ] Ya, sebutkan…………………………..

[ ] Tidak
12. Koefisien Pakaian Kerja :……….
13. Skor Indeks Masa Tubuh : ……………………….……(diisi oleh peneliti)
14. Skor Tingkat Stres Kerja : ….…………………………(diisi oleh peneliti)
15. Skor Beban Kerja : …………………………………….(diisi oleh peneliti)

*) Coret yang tidak perlu

 KUESIONER PENILAIAN INDIKATOR STRES KERJA
Petunjuk Pengisian Kuesioner :
Bapak/Ibu dimohon untuk menjawab pernyataan dibawah ini dengan
cara memberi tanda centang (√) pada pilihan jawaban yang paling sesuai
dengan keadaan Bapak/Ibu selama bekerja.

Penilaian
No Daftar Pertanyaan Tidak Agak
Jarang Sering Selalu
Pernah Sering
Saya tahu apa yang Saya harapkan
1
ditempat kerja
Saya dapat memutuskan kapan Saya
2
ingin beristirahat
Perbedaan antara grup/bagian di
3 tempat kerja sangat sulit untuk
diajak kerjasama
Saya tahu bagaimana cara
4 menyelesaikan pekerjaan dengan
baik
Saya mendapat perlakuan yang
5
kurang baik di tempat kerja
Saya tidak dapat menyelesaikan
6 pekerjaan berdasarkan waktu yang
telah ditetapkan
Jika Saya mendapat kesulitan dalam
7 menyelesaikan pekerjaan, maka
rekan kerja saya akan membantu
Saya mendapatkan umpan balik
8 yang postif atas pekerjaan yang
Saya lakukan
Saya bekerja dengan secara terus
9
menerus/sungguh-sungguh
Saya dapat mengontrol kecepatan
10
irama kerja Saya
Saya sangat jelas terhadap tugas
11
dan tanggung jawab pekerjaan Saya
Saya mengabaikan beberapa tugas
12 karena terlalu banyak pekerjaan
yang harus Saya kerjakan

Saya dapat mengetahui dengan jelas

apa yang menjadi sasaran dan
13
tujuan perusahaan tempat Saya
bekerja
 Penilaian
No Daftar Pertanyaan Tidak Agak
Jarang Sering Selalu
Pernah Sering
Ada perselisihan diantara rekan
14 kerja di perusahaan tempat Saya
bekerja
Saya diberikan keleluasaan untuk
15 memutuskan bagaimana Saya
menyelesaikan pekerjaan
Saya tidak dapat berisitrahat secara
16
cukup karena dikejar target
Saya paham bagaimana
menyesuaikan pekerjaan dengan
17
tujuan perusahaan secara
keseluruhan
Saya mendapatkan tekanan untuk
18
bekerja dalam waktu yang lama
Saya mempunyai pilihan untuk
19 memutuskan apa yang harus Saya
kerjakan
Saya harus bekerja dengan sangat
20
cepat
Saya mendapat gertakan di tempat
21
kerja
Saya mendapat tekanan waktu yang
22
tidak sesuai
Saya dapat menyampaikan kepada
mandor untuk membantu saya
23
dalam penyelesaian masalah
pekerjaan
Saya mendapat bantuan dan
24 dukungan dari rekan kerja
mengenai apa yang saya perlukan
Saya mendapat kemudahan dalam
25 melakukan pekerjaan yang saya
lakukan
Saya diberikan kesempatan yang
26 cukup untuk bertanya kepada atasan
saya tentang perubahan kerja
Saya mendapat perhatian yang baik
27
dari rekan kerja
karyawan selalu dapat berkonsultasi
28
setiap adanya perubahan kerja
Saya dapat berbicara dengan atasan
29 saya tentang segala sesuatu yang
dapat mengganggu pekerjaan
30 Waktu kerja saya sangat longgar
Rekan kerja saya selalu mau
31 mendengarkan keluhan Saya tentang
masalah pekerjaan
 Penilaian
No Daftar Pertanyaan Tidak Agak
Jarang Sering Selalu
Pernah Sering
Jika terdapat perubahan sistem
kerja, Saya dapat mengetahui secara
32
jelas bagaimana perubahan tersebut
dilakukan
Saya mendapat dukungan yang baik
33
dari rekan kerja dan atasan saya
Hubungan antar individu tidak
34 berjalan dengan semestinya
ditempat kerja
Jajaran manager dan atasan selalu
35
memperhatikan saya di tempat kerja

Jumlah skor per kolom

Total skor penilaian stres individu