Anda di halaman 1dari 28

1.2.

1 Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa


RUANGAN RAWAT: Melati TANGGAL DIRAWAT 15 Januari
2011
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. E (P) Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2011
Umur : 25 thn RM No. : 12034250
Informan : Keluarga

II. ALASAN MASUK


Nn. E menyendiri di kamarnya selama dua minggu, tidak mau makan,
berbicara, dan mandi.

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya √ Berhasil Kurang Tidak


berhasil berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

√ 20th
Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Nn. E pernah di rawat di RSJ dan pengobatan sebelumnya berhasil. Akan
tetapi muncul sebuah pemicu yang membuat Nn. E sering menyendiri lagi.
Bpk. A tidak terlalu perduli dg keadaan Nn. E. Bpk. A selalu mementingkan
kakak laki-lakinya yang akan menikah.

1
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial: Menarik diri

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:


Ya √ Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:


Pada bulan April 2010, klien pernah ditinggal menikah oleh kekasihnya dan
ibunya meninggal dikarenakan kecelakaan. Setelah dirawat di RSJ, klien
membaik dan sembuh dibawa pulang. Akan tetapi saat di rumah, bapak Nn. E
lebih sering memperhatikan kakaknya dari pada Nn. E.
Masalah Keperawatan : HDR karena penolakan-penolakan yang terjadi.

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 96x/menit S : 360 C P : 20
x/menit
2. Ukur : TB : 160 cm BB : 45 kg
3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

V.PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2
5
2
Jelaskan :
Klien adalah anak perempuan kedua dalam keluarganya. Klien sangat dekat
dengan ibunya, tetapi ibunya sudah meninggal. Klien sekarang tinggal dengan
ayah dan saudara laki-lakinya. Setelah ibunya meninggal, klien kurang
diperhatikan oleh ayahnya. Ayahnya lebih mengutamakan kepentingan kakak
laki-lakinya.
Sehingga hubungan klien dengan ayahnya kurang harmonis.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial: Menarik diri
2. Konsep diri
a Gambaran diri : Tidak ada masalah
b. Identitas : Kurang puas terhadap dirinya sendiri
c. Peran :
Terjadi perubahan peran sebagai anak dalam sebuah keluarga, karena
ditinggal pacarnya menikah, ibunya meninggal, serta kurangnya perhatian
dalam keluarga (dari ayah dan kakak laki-lakinya)
d. Ideal diri :
Klien berharap keluarganya harmonis dan ayahnya dapat membagi
perhatiannya kepada kakak dan diri klien.
e. Harga diri : Rasa bersalah yang terus dirasakan klien.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial: Menarik diri
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Tidak ada
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain :
Klien bersikap tertutup setelah mengalami berbagai masalah yang bertubi-
tubi.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial: Menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :

3
Menurut masyarakat, orang dengan gangguan jiwa sebaiknya dijauhi. Karena
bisa berdampak negatif.
b. Kegiatan ibadah : Tidak menjalankan kegiatan ibadah selama sakit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Rambut acak-acakan, kotor, bau, serta pakaian lusuh
Masalah Keperawatan : Defisit keperawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
√ Apatis Lambat √ Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan :
Klien malas untuk berbicara (tertutup, sulit untuk berkomunikasi). Klien hanya
berbicara apabila ditanya dan memjawab dengan jawaban singkat (ya/tidak).
Masalah Keperawan : Isolasi sosial: Menarik diri
3. Aktivitas Motorik:
√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien cenderung murung
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial: Menarik diri
4. Alam perasaaan
√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial: Menarik diri
5. Afek
Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Klien hanya bereaksi jika ditanya

4
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial: Menarik diri
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga


Jelaskan : Klien sering menundukkan kepala saat berkomunikasi
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial: Menarik diri
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Proses Pikir
√ sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

√ Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis


Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
√ bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan : Klien nampak kacau
Masalah Keperawatan : Resiko persepsi sensori: Halusinasi
11. Memori

5
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih √ tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung
sederhana
Jelaskan : Klien masih nampak bingung
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: HDR
13. Kemampuan penilaian
√ Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien dapat menentukan pilihan dengan bantuan perawat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita √ Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan : Klien merasa diacuhkan oleh semua orang
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: HDR

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : keluarga menyiapkan apa saja yang diperlukan, dan mengingatkan
klien.
3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias

6
Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 12.30 s/d 14.30
Tidur malam lama : 21.30 s/d 08.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Tidak ada kegiatan
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal √ Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak
Mencuci pakaian √ Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya √ Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja √ Ya Tidak
Transportasi √ Ya Tidak
Lain-lain √ Ya Tidak
Jelaskan : Klien mampu bersosialisasi dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping


Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif √ Menghindar
Olahraga Mencederai diri

7
Lainnya Lainnya : Murung dan mengurung
dirinya di dalam kamar
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial: Menarik diri

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik tidak ada masalah
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik tidak ada masalah
Masalah dengan pendidikan, spesifik tidak ada masalah
Masalah dengan pekerjaan, spesifik tidak ada masalah
Masalah dengan perumahan, spesifik tidak ada masalah
Masalah ekonomi, spesifik tidak ada masalah
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada masalah
√ Masalah keluarga, spesifik ibu klien meninggal, perhatian ayah yang selalu
tertuju kepada kakak laki-laki klien
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: HDR

X. Pengetahuan Kurang Tentang:


Penyakit jiwa √ System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping √ Obat-obatan
Lainnya
Masalah Keperawatan :
Perhatian kepada klien kurang, ketidakmampuan keluarga merawat klien di
rumah an ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik.

8
1.2.2 Analisia Data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: Klien mendengar bunyi/suara Resiko perubahan sensori persepsi:
a. Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak Halusinasi pendengaran
berhubungan dengan stimulus nyata Klien merasa gelisah/takut
b. Klien takut pada suara/bunyi yang didengar
DO: Klien berbicara dan tertawa
a. Klien berbicara dan tertawa sendiri sendiri
b. Klien bersikap seperti mendengar sesuatu
c. Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk Halusinasi pendengaran
mendengarkan sesuatu
d. Disorientasi
2. DS: Diam, menyendiri di kamar Isolasi Sosial: Menarik diri
a. Sukar didapat jika klien menolak komunikasi.
b. Terkadang hanya berupa jawaban singkat ya atau Tidak kooperatif, sukar diajak
tidak. komunikasi
DO:
Klien terlihat apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, Isolasi sosial: Menarik diri
menyendiri, berdiam diri di kamar dan banyak diam.

9
3. DS: Klien suka menyendiri Gangguan konsep diri: Harga diri
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak rendah
tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, Klien merasa minder
mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
DO: HDR
Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh
memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin
mengakhiri hidup.
4. DS: Klien merasa tidak nyaman Defisit keperawatan diri
Klien menggaruk-garuk, klien merasa gatal-gatal, dan
tidak nyaman. Klien kurang motivasi dalam
DO: perawatan diri
Bau, baju lusuh, rambut tidak terawat, dan kotor.
Penampilan yang kotor dan bau

Defisit keperawatan diri

10
1.2.3 Pohon Masalah

Resiko perubahan
persepsi sensori:
Halusinasi
Defisit perawatan diri pendengaran

Kurangnya motivasi Isolasi sosial:


dalam perawatan diri Menarik diri

Gangguan konsep
diri: Harga diri
rendah

1.2.4 Diagnosa Keperawatan


1. Resiko perubahan persepsi sensori, halusinasi pendengaran b.d
isolasi sosial, menarik diri.
2. Isolasi sosial, menarik diri b.d gangguan konsep diri, harga diri
rendah.
3. Devisit perawatan diri b.d kurangnya motivasi dalam perawatan diri.

11
1.2.5 Intervensi
No Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1. Resiko perubahan TUM: Klien dapat Setelah dilakukan intervensi selama 3 1. Bina hubungan saling percaya dengan:
persepsi sensori, berinteraksi dengan kali : a. Beri salam setiap berinteraksi.
halusinasi orang lain sehingga 1. Klien menunjukkan tanda-tanda b. Perkenalkan nama, nama panggilan
pendengaran b.d tidak terjadi percaya kepada / terhadap perawat: perawat dan tujuan perawat
isolasi sosial, halusinasi a. Wajah cerah, tersenyum berkenalan
menarik diri. TUK: b. Mau berkenalan c. Tanyakan dan panggil nama
1. Klien dapat c. Ada kontak mata kesukaan klien
membina d. Bersedia menceritakan d. Tunjukkan sikap jujur dan
hubungan saling perasaan menepati janji setiap kali
percaya e. Bersedia mengungkapkan berinteraksi
masalahnya e. Tanyakan perasaan klien dan
f. Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi kllien
masalahnya f. Buat kontrak interaksi yang jelas
g. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan klien

12
2. Klien mampu 2. Setelah 3 x pertemuan klien dapat 2.1 Tanyakan pada klien tentang:
menyebutkan menyebutkan satu penyebab a. Orang yang tinggal
penyebab menarik diri dari: serumah/teman sekamar klien
menarik diri a. Diri sendiri b. Orang yang paling dekat dengan
b. Orang lain klien di rumah/di RS
c. Lingkungan c. Apa yang membuat klien dekat
dengan orang tersebut
d. Orang yang tidak dekat dengan
klien di rumah/di RS
e. Apa yang membuat klien tidak
dekat dengan orang tersebut
f. Upaya yang harus dilakukan agar
dekat dengan orang lain
2.2 Beri kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan penyebab menarik
diri atau tidak mau bergaul
2.3 Beri pujian terhadap kemampuan
klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien mampu 3. Setelah 3 x pertemuan klien dapat 3.1.Tanyakan pada klien tentang :

13
menyebutkan menyebutkan keuntungan a. Manfaat jika berhubungan dengan
keuntungan berhubungan dengan orang lain, orang lain.
berhubungan misalnya: b. Kerugian jika tidak berhubungan
dengan orang a. Banyak teman dengan orang lain.
lain dan b. Tidak kesepian 3.2.Beri kesempatan pada klien untuk
kerugian tidak c. Bisa diskusi mengungkapkan perasaan tentang
berhubungan d. Saling menolong, keuntungan berhubungan dengan
dengan orang dan kerugian tidak berhubungan orang lain dan kerugian tidak
lain dengan orang lain, misalnya: berhubungan dengan orang lain.
a. Sendiri 3.3.Diskusikan bersama klien tentang
b. Kesepian manfaat berhubungan dengan orang
c. Tidak bisa diskusi lain dan kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain.
3.4. Beri pujian terhadap kemempuan
klien mengungkapkan perasaannya
4. Klien dapat 4. Klien dapat melakukan hubungan 4.1 Observasi perilaku klien dengan
melaksanakan sosial secara bertahap antara: berhubungan dengan orang lain
hubungan a. K – P 4.2 Motivasi dan bantu klien untuk
social secara b. K – Perawat lain berkenalan/berkomunikasi dengan:

14
bertahap c. K – klien lain a. Perawat
d. K – kelp/masy b. Perawat lain
c. Klien lain
d. Kelompok masyarakat
4.3 Libatkan klien dalam Terapi
Aktivitas Kelompok Sosialisasi
4.4 Motivasi klien untuk mengikuti
kegiatan ruangan
4.5 Beri pujian terhadap kemampuan
klien memperluas pergaulannya
4.6 Diskusikan jadwal harian yang dapat
dilakukan untuk meningkatkan
kemampuan klien bersosialisasi
5. Klien mampu 5. Setelah 3 x pertemuan Klien dapat 1.1 Beri kesempatan klien untuk
mengungkapan mengungkapkan perasaanya mengungkapkan perasaannya setelah
perasaanya setelah berhubungan dengan orang berhubungan dengan orang lain
setelah lain untuk: 1.2 Diskusikan dengan klien tentang
berhubungan a. Diri sendiri perasaannya setelah berhubungan
dengan orang b. Orang lain dengan orang lain

15
lain c. Lingkungan 1.3 Beri pujian terhadap kemampuan
klien mengungkapkan perasaannya.
6. Klien dapat 2. Keluarga dapat: 6.1. Diskusikan pentingnya peran serta
dukungan a. menjelaskan cara merawat keluarga sebagai pendukung untuk
keluarga dalam klien menarik diri mengatasi prilaku menarik diri.
memperluas b. mengungkapkan rasa puas 6.2. Diskusikan potensi keluarga untuk
hubungan dalam merawat klien membantu klien mengatasi perilaku
dengan orang menarik diri
lain dan 6.3. Jelaskan cara merawat klien menarik
lingkungan diri yang dapat dilaksanakan oleh
keluarga.
6.4. Motivasi keluarga agar membantu
klien untuk bersosialisasi.
6.5. Beri pujian kepada keluarga atas
keterlibatan merawat klien di rumah
sakit
6.7. Tanyakan perasaan keluarga setelah
mencoba cara yang dilatihkan
2. Isolasi sosial, TUM: 1. Klien mengidentifikasi 1.1 Diskusikan kemampuan dan aspek

16
menarik diri b.d Klien dapat kemampuan dan aspek positif positif yang dimiliki klien dan buat
gangguan konsep berhubungan yang dimiliki daftarnya jika klien tidak mampu
diri, harga diri dengan orang lain a. Kemampuan yang dimiliki mengidentifikasi maka dimulai oleh
rendah. secara optimal klien perawat untuk memberi pujian pada
TUK: b. Aspek positif keluarga aspek positif yang dimiliki klien.
1. Klien dapat c. Aspek positif lingkungan 1.2 Setiap bertemu klien hindarkan
mengidentifikas yang dimiliki klien memberi penilaian negative.
i kemampuan 1.3 Utamakan memberi pujian yang
dan aspek realistis
positif yang
dimiliki
2. Klien dapat 2. Klien menilai kemampuan yang 2.1 Diskusikan dengan klien
menilai dimiliki untuk dilaksanakan kemampuan yang masih dapat
kemampuan dilaksanakan selama sakit.
yang dimiliki 2.2 Diskusikan kemampuan yang dapat
untuk dilanjutkan pelaksanaannya
dilaksanakan
3. Klien dapat 3. Klien membuat rencana kegiatan 3.1 Rencanakan bersama klien aktivitas
(menetapkakan) harian yang dapat dilakukan setiap hari

17
merencanakan sesuai kemampuang.
kegiatan sesuai a. Kegiatan mandiri
dengan b. Kegiatan dengan bantuan
kemampuan sebagian
yang dimiliki c. Kegiatan yang membutuhkan
bantuan total.
3.2 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan
toleransi kondisi klien.
3.3 Beri contoh cara pelaksanaan
kegiatan yang boleh klien lakukan.
4. Klien dapat 4. Klien melakukan kegiatan sesuai 1.1 Beri kesempatan pada klien untuk
melakukan kondisi dan kemampuannya. mencoba kegiatan yang telah
kegiatan sesuai direncanakan.
kondisi dan 1.2 Beri pujian atas keberhasilan klien.
kemampuannya 1.3 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
kegiatan setelah pulang.
5. Klien dapat 5. Klien memanfaatkan system 5.1 Beri pendidikan kesehatan pada
memanfaatkan pendukung yang ada di keluarga. keluarga tentang cara merawat klien
sistem dengan harga diri rendah.

18
pendukung yang 5.2 Bantu keluarga memberikan dukungan
ada selama klien di rawat.
5.3 Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah.
3. Devisit perawatan TUM: 1. Dalam 3 kali interaksi klien 1. Diskusikan dengan klien:
diri b.d kurangnya Klien dapat menyebutkan: a. Penyebab klien tidak merawat diri
motivasi dalam melakukan a. Penyebab tidak merawat diri b. Manfaat menjaga perawatan diri
perawatan diri. perawatan diri b. Manfaat menjaga pwtan diri untuk keadaan fisik, mental, dan
TUK: c. Tanda-tanda bersih dan rapi sosial.
1. Klien d. Gangguan yang dialami jika c. Tanda-tanda perawatan diri yang
mengetahui perawatan diri tidak baik
pentingnya diperhatikan d. Penyakit atau gangguan kesehatan
perawatan diri yang bisa dialami oleh klien bila
perawatan diri tidak adekuat
2. Klien 2. Dalam 3 kali interaksi klien 1.1 Diskusikan frekuensi menjaga pwtan
mengetahui cara- menyebutkan frekuensi menjaga diri selama ini
cara melakukan perawatan diri: a. Mandi
perawatan diri a. Frekuensi mandi b. Gosok gigi
b. Frekuensi gosok gigi c. Keramas

19
c. Frekuensi keramas d. Berpakaian
d. Frekuensi ganti pakaian e. Berhias
e. Frekuensi berhias f. Gunting kuku
f. Frekuensi gunting kuku 1.2 Diskusikan cara praktek perawatan
Dalam 3 kali interaksi diri yang baik dan benar:
klien menjelaskan cara a. Mandi
menjaga perawatan diri: b. Gosok gigi
a. Cara mandi c. Keramas
b. Cara gosok gigi d. Berpakaian
c. Cara Keramas e. Berhias
d. Cara Berpakaian f. Gunting kuku
e. Cara berhias 1.3 Berikan pujian untuk setiap respon
f. Cara gunting kuku klien yang positif
3. Klien dapat 3. Dalam 3 kali interaksi klien 3.1 Bantu klien saat perawatan diri.
melaksanakan mempraktekkan perawatan diri a. Mandi
perawatan diri dengan dibantu oleh perawat: b. Gosok gigi
dengan bantuan a. Mandi c. Keramas
perawat b. Gosok gigi d. Ganti pakaian
c. Keramas e. Berhias

20
d. Ganti pakaian f. Gunting kuku
e. Berhias 3.2 Beri pujian setelah klien selesai
f. Gunting kuku melaksanakan perawatan diri
4. Klien dapat 4. Dalam 3 kali interaksi klien 4.1 Pantau klien dalam melaksanakan
melaksanakan melaksanakan praktek perawatan perawatan diri:
perawatan diri diri secara mandiri a. Mandi
secara mandiri a. Mandi 2 X sehari b. Gosok gigi
b. Gosok gigi sehabis makan c. Keramas
c. Keramas 2 X seminggu d. Ganti pakaian
d. Ganti pakaian 1 X sehari e. Berhias
e. Berhias sehabis mandi f. Gunting kuku
f. Gunting kuku setelah mulai 4.2 Beri pujian saat klien melaksanakan
panjang perawatan diri secara mandiri.
5. Klien 5.1 Dalam 3 kali interaksi keluarga 5.1 Diskusikan dengan keluarga:
mendapatkan menjelaskan cara-cara membantu a. Penyebab klien tidak
dukungan keluarga klien dalam memenuhi kebutuhan melaksanakan perawatan diri
untuk perawatan dirinya b. Tindakan yang telah dilakukan
meningkatkan 5.2 Dalam 3 kali interaksi keluarga klien selama di rumah sakit dalam
perawatan diri menyiapkan sarana perawatan diri menjaga perawatan diri dan

21
klien: sabun mandi, pasta gigi, kemajuan yang telah dialami oleh
sikat gigi, shampoo, handuk, klien
pakaian bersih, sandal, dan alat c. Dukungan yang bisa diberikan
berhias oleh keluarga untuk meningkatkan
5.3 Keluarga mempraktekan kemampuan klien dalam
perawatan diri pada klien perawatan diri
5.2 Diskusikan dengan keluarga tentang:
a. Sarana yang diperlukan untuk
menjaga perawatan diri klien
b. Anjurkan kepada keluarga
menyiapkan sarana tersebut
5.3 Diskusikan dengan keluarga hal-hal
yang perlu dilakukan keluarga dalam
perawatan diri:
a. Anjurkan keluarga untuk
mempraktekan perawatan diri
(mandi, gosok gigi, keramas, ganti
baju, berhias dan gunting kuku)
b. Ingatkan klien waktu mandi,

22
gosok gigi, keramas, ganti baju,
berhias, dan gunting kuku.
c. Bantu jika klien mengalami
hambatan dalam perawatan diri
d. Berikan pujian atas keberhasilan
klien

23
1.2.6 Implementasi Dan Evaluasi
Nama : Nn. E (P) Ruangan : Melati
Tgl/Jam : 16 Januari 2011 RM No. : 12034250

IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


DS: S: Lisa
- Klien mengatakan sering - Klien mengatakan mau
mendengar bisikan berbincang-bindang
DO: - Klien mengatakan mendengar
- Klien tampak gelisah, bisikan pada malam hari
ketakutan, dan lesu - Klien mengatakan mau
- Klien sering menyendiri mempraktikkan cara
Diagosa keperawatan: menghardik halusinasi
Halusinasi pendengaran O:
Tindakan keperawatan: - Klien terlihat focus
- Membina hubungan saling - Klien mempraktikkan cara
percaya menghardik halusinasi
- Mendiskusikan jenis - Ekspresi wajah kurang berseri
halusinasi A:
- Mendiskusikan isi halusinasi Klien mampu membina hubungan
- Mendiskusikan waktu saling percaya dengan perawat
halusinasi ditunjukkan dengan:
- Mendiskusikan frekuensi - Klien mau berbincang dengan
halusinasi perawat
- Mendiskusikan situasi yang - Klien mengizinkan perawat
menimbulkan halusinasi duduk di sampingnya
- Mengajarkan klien - Klien mau mempraktekkan cara
menghardik halusinasi menghardik
- Mengajarkan klien cara
memasukkan mengardik P:
halusinasi dalam jadwal - Ajarkan klien menghardik

24
kegiatan harian halusinasi
Rencana tindak lanjut - Panggil perawat bila
- Berbincang-bincang sebentar membutuhkan perawat
tapi sering
- Mengendalikan halusinasi
dengan bercakap-cakap
dengan orang lain
- Lanjut SP 1 isolasi sosial

Nama : Nn. E (P) Ruangan : Melati


Tgl/Jam : 17 Januari 2011 RM No. : 12034250

IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


DS: S: Lisa
- Klien mengatakan tidak mau - Klien mengatakan mau
berinteraksi dengan orang berbincang-bindang
lain - Klien mengatakan tidak percaya
- Klien mengatakan lesu, diri
gelisah, dan takut - Klien mengatakan tidak meu
DO: berkenalan dengan orang lain
- Klien tampak menyendiri - Klien mengatakan mau
- Klien tampak tidak mau berinteraksi dengan orang lain
berinteraksi dengan orang - Klien mengatakan senang sudah
lain diajarkan cara berkenalan
- Kontak mata klien kurang O:
- Klien tidak beinisiatif untuk - Klien melakukan interaksi
berinteraksi dengan orang dengan perawat
lain - Klien terlihat menyendiri
Diagosa keperawatan: - Kontak mata klien kurang
Isolasi sosial - Klien terlihat bingung, lesu
Tindakan keperawatan: - Klien sering menunduk

25
- Membina hubungan saling - Klien dapat mempraktikkan
percaya cara berkenalan dengan orang
- Mengidentifikasi penyebab lain
isolasi social A:
- Mendiskusikan dengan klien - Klien mampu membina
tentang kerugian dan hubungan saling percaya
keuntungan berinteraksi dengan perawat ditunjukkan
dengan orang lain dengan:
- Mengajarkan klien cara  Ekspresi wajah klien senang
berkenalan dengan satu  Klien mau berbincang-
orang bincang dengan perawat
- Menganjurkan klien  Klien mengijinkan perawat
memasukkan kegiatan duduk disampingnya
latihan berbincang-bincang  Klien mau berjabatangan
dengan orang lain dalam dan menyebutkan nama
kegiatan harian - Klien mampu berkenalan
Rencana tindak lanjut dengan orang lain
- Latih cara berkenalan dengan - Klien mampu memasukkan
orang lain dalam jadwal harian
- Buat jadwalpertemuan P:
dengan klien singkat tapi - Ulangi kembali cara berkenalan
sering dengan orang lain
- Lanjur SP 1 defisit - Anjurkan masukkan dalam
perawatan diri jadwal

Nama : Nn. E (P) Ruangan : Melati


Tgl/Jam : 18 Januari 2011 RM No. : 12034250

IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


DS: S: Lisa

26
- Klien mengatakan dirinya - Klien mengatakan mau
malas mandir berbincang-bindang
- Klien mengatakan tidak mau - Klien mengatakan mengerti
menyisir rambut, tidak mau tentang pentingnya kebersihan
menggosok gigi diri
- Klien mengatakan juga tidak - Klien mengatakan sering gatal-
mau berhias, tidak mau gatal pada bagian tubuhnya
menggunakan alat mandi - Klien mengatakan senang sudah
atau berhias sendiri diajarkan cara menjaga
DO: kebersihan diri
- Klien tampak kotor O:
- Rambut kotor - Klien dapat mempraktekkan
- Badan bau cara menjaga kebersihan diri
- Mulut bau seperti menggosok gigi, cuci
- Gigi kotor tangan
- Penampilan tidak rapih - Gigi klien tampak bersih
Diagosa keperawatan: - Klien sudah tidak menggaruh-
Defisit perawatan diri garuk bagian tubuhnya
Tindakan keperawatan: A:
- Membina hubungan saling - Klien mampu membina
percaya hubungan saling percaya
- Mendiskusikan dengan klien dengan perawat ditunjukkan
tentang pentingnya dengan:
kebersihan diri  Ekspresi wajah klien senang
- Mendiskusikan dengan klien  Klien mau berbincang-
cara menjaga kebersihan diri bincang dengan perawat
- Membantu klien  Klien mengijinkan perawat
mempraktekkan cara duduk disampingnya
menjaga kebersihan diri  Klien mau berjabatangan
- Menganjurkan klien dan menyebutkan nama
memasukkan kedalam jadwal - Klien mampu menyebutkan

27
harian pentingnya kebersihan diri
Rencana tindak lanjut - Klien mampu mempraktekkan
- Evaluasi kegiatan harian cara menjaga kebersihan diri
- Lanjur SP 1 harga diri - Klien mampu memasukkan
rendah dalam jadwal kegiatan harian
- Buat jadwal peretmuan P:
dengan klien singkat tapi - Anjurkan klien mandi sesuai
sering dengan jadwal yang sudah
dibuat
- Ulangi kembali klien untuk
mempraktekkan cara menjaga
kebersihan diri
- Anjurkan masukkan dalam
jadwal

28