RM.

21
RUMAH SAK:T UMUM No.RM

VINA ESTE丁 目C▲

JI.Sultan lskandar Muda No.119 Telp. 147646,4521491
Nama
Tgi.La‖ r

MEDAN 」enis Kelamin ! l.ri-nri ! P","rpr"n

NAMA PASIEN : NAMA KELUARCA

JENIS KELAMiN : :STRl′ SUAMi
TEMPAT′ TGL=LAH:R : NAMA ORANGTUA
PENDIDIKAN : PEKERJAAN
PEKERJAAN : ALAMAT
SUKU : NOITILEPHON
ACAMA :
GOL DARAH :
STATUS : DOKTER PENGIRIM :
ALAMAT PASIEN : MASUK MELALU: :
RT′ RW : JATAH KELAS :
KELURAHAN : RUANGAN :
KAB′ KODYA : PEMBAYARAN :
PROVINSi : NAMA PETUGAS I
NO.lDENTITAS :
NO.TELEPHON :
KEBANeSAAN :

DIACNOSIS WAttU MASUK TULiS TANDA BAHAYA:+ NO.KODE PEMERIKSAAN

DIAGNOS:S AKHIR′ UTAMA′ KELUAR

&MANIFESTASI

NAMAJELAS DAN TANDATlalNGAN DOKl「 ERYANG MEMULANGKAN′ MENYATAKAN MENINGGAL OTOPSI BERITANDA

YA: ■DAK:

NAttA JELAS DAN TANDA TANGAN DOKI「 ERYANG MELENGKAPIDOKUMEN MEDiK TANDATANGAN DOKI「 ER