I.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/ IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1 SD SDN No 027 Renggeang - Renggeang Dd 4137460 30 Juni 2008 Hasan Laerang - -
2 SMP SMPN 4 Tinambung - Polewali Mandar DN-32 DI 0009601 04 Juni 2011 Alimuddin H. S.Pd.
3 SMA SMAN 1 Tinambung - Polewali Mandar DN-32 Ma 0000887 20 Mei 2014 Subriadi Drs. MM.
4 S-1 Universitas Negeri Makassar A Makassar 3610141182991 23 Agus 2018 Husain Syam Prof. Dr. H. M.TP.

2. Kursus/ Latihan di dalam luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
- - - - - - -

II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
- - - - - - - - -

III. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

 Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun
No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
- - - - - -

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami
Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal
- - - - - - - - - - -

2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi
- - - - - - - -

3. Orangtua Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi
1 7604110107690011 - HADI Renggeang, 01-07-1969 Petani - Hidup

2 7604114107720016 - RUHANA Renggeang, 01-07-1972 URT - Hidup

4. Saudara Kandung
 Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP** NAMA Lahir Posisi Institusi Perkawinan Hidup
Jabatan
1 7604115505980002 - SUHRADINA Renggeang, 15-05-1998 Mahasiswa Universitas Sulawesi Barat Belum Kawin Hidup
2 7604114305000002 - NURFITRAH Renggeang, 03-05-2000 Mahasiswa STAIN Majene Belum Kawin Hidup
3 7604112612070002 - MUH. RIFQY Renggeang, 26-12-2007 Siswa SDN No 027 Renggeang Belum Kawin Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
- - - - - - - - -

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
1 MATHLISH CLUB ANGGOTA 2012 2014 Tinambung DZUL QADRI IMRAN
2 PRAMUKA ANGGOTA 2012 2014 Tinambung SANTARI HASAN
3 OSIS ANGGOTA 2012 2014 Tinambung ANDI MUH. AQSHA
4 LABKOMMAT ANGGOTA 2015 2017 MUHAMMAD TASLIM
Makassar
SEKRETARIS 2017 2018 MUH. RUSDI
 VI. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN

NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/Yanmas/258/I/2019/Sat Intelkam 09 JANUARI 2019 NAJAMUDDIN, S.Pd
2 SURAT KETERANGAN SEHAT 8048/PLW/RSUD/2019 09 JANUARI 2019 dr. RATNA LIMBU, Sp.PD
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 2019/01/09/1020 09 JANUARI 2019 dr. NUR RAHMI R, M.Kes., Sp.PK
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA
NOMOR : B-1649/RSUD/PSI/445/01/2019
TANGGAL : 10 JANUARI 2019
PEJABAT : Dr. NUR ASYIK, M.Kes., Sp.KJ

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Majene 10……………………………
……………, Januari 2019
Yang membuat

NURRAHMAH
(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS