KARTU IBU
NO. KARTU IBU : ………………………………………………….
NAMA LENGKAP : …………………………………………………. BPJS : PBI/NON PBI
NAMA SUAMI : …………………………………………………. NO. KARTU BPJS : ………………….........
TANGGAL LAHIR : …………………………………………………. UMUR : …………………………
ALAMAT DOMISILI : …………………………………………………. RT/RW : …………………………
DESA : …………………………………………………. KEC. : ………………………...
KABUPATEN : KOTA TERNATE PROP : MALUKU UTARA
PENDIDIKAN : …………………………………………………. AGAMA : …………………………
PEKERJAAN : …………………………………………………. TGL. REGISTRASI : …………………………