Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA TERNATE

PUSKEMAS BAHARI BERKESAN KEC. KOTA TERNATE


JL. Batu Angus Kelurahan Sango Telp. (0921) ……… Kode Pos ……
TERNATE

KARTU IBU
NO. KARTU IBU : ………………………………………………….
NAMA LENGKAP : …………………………………………………. BPJS : PBI/NON PBI
NAMA SUAMI : …………………………………………………. NO. KARTU BPJS : ………………….........
TANGGAL LAHIR : …………………………………………………. UMUR : …………………………
ALAMAT DOMISILI : …………………………………………………. RT/RW : …………………………
DESA : …………………………………………………. KEC. : ………………………...
KABUPATEN : KOTA TERNATE PROP : MALUKU UTARA
PENDIDIKAN : …………………………………………………. AGAMA : …………………………
PEKERJAAN : …………………………………………………. TGL. REGISTRASI : …………………………

Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak


Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Nama Dukun : Telp/Hp :

RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN


Gravida : Tanggal Periksa : BB sebelum hamil
Partus : Tanggal HPHT :
Abortus : Taksiran Persalinan :
Hidup : Persalinan Sebelumnya :
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit Kronis dan Alergi :

Anda mungkin juga menyukai