ABSES SUBMANDIBULA

Disusun Oleh:
Siti Handayani G99172153
Clara Angelica R G99181016
Asoka Murascandrika G99171009
Arif Nurhadi A G99181012
Arifah Qudsiyah G99171007

Periode: 4 Februari 2019 – 17 Februari 2019

Pembimbing:
drg. Eva Sutyowati Permatasari, Sp.BM, MARS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 BAB 1
PENDAHULUAN

Nyeri tenggorok dan demam yang disertai dengan terbatasnya gerakan

membuka mulut dan leher, harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses leher
dalam. Abses leher dalam terbentuk didalam ruang potensial diantara fasialeher
dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut,
tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya
berupa nyeri dan pembengkakan di ruang leher dalam yang terlibat.1
Anatomi dari abses leher dalam sangat komplek, sehingga sulit untuk
menentukan lokasi infeksi. Untuk membuat diagnosis dari abses leher dalam cukup
sulit karena abses ini ditutupi oleh beberapa jaringan lunak yang ada pada leher dan
juga sulit untuk mempalpasi serta menginspeksi dari luar.2
Dari penelitian didapatkan bahwa angka kejadian abses submandibula berada
di bawah abses peritonsil dan retrofaring. Namun saat ini, angka kejadiannya
menduduki urutan tertinggi dari seluruh abses leher dalam. 70 – 85% dari kasus
disebabkan oleh infeksi dari gigi, selebihnya karena sialadenitis, limfadenitis, laserasi
dinding mulut atau fraktur mandibula. Selain itu, angka kejadian juga ditemukan
lebih tinggi pada daerah dengan fasilitas kesehatan yang kurang lengkap. Komplikasi
juga lebih sering pada daerah yang tidak mudah mendapatkan pengobatan modern.3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher
dalam sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. Pada abses
submandibular, ruang potensial ini terdiri dari ruang sublingual dan submaksila
yang dipisahkan oleh otot milohioid.2
B. ANATOMI
Kelenjar Submandibula adalah sepasang kelenjar yang terletak di rahang
bawah, di atas otot digatrik. Produksi sekresinya adalah campuran serous dan
mucous dan masuk ke mulut melalui duktus Wharton. Walaupun lebih kecil
daripada kelenjar parotis, sekitar 70% saliva di kavum oral diproduksi oleh
kelenjar ini, 25% parotis,8% kelenjar mukosa kecil. Selama merangsang sekresi
kelenjar parotid menghasilkan mayoritas air liur. Kelenjar submandibular dibagi
menjadi lobus superfisialis dan profunda, yang dipisahkan oleh otot mylohyoid.

Gambar 1. Anatomi kelenjar submandibular

Ruang submandibula terdiri dari ruang sub lingual dan ruang sub maksila.
Ruang sublingual dengan ruang sub maksila di pisahkan oleh otot mmylohyoid.
 Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi menjadi ruang submental dan ruang
submaksila oleh otot digastricus anterior.

Gambar 2. Potongan vertikal ruang submandibula

Sekresi sel-sel dari kelenjar submandibular memiliki fungsi yang berbeda.
Sel-sel mukosa adalah yang paling aktif dan karena itu produk utama dari kelenjar
submandibula adalah air liur. Secara khusus, sel-sel serosa menghasilkan
amilasesaliva, yang membantu dalam pemecahan pati di mulut. Lendir sel-sel
mensekresikan mucin yang membantu dalam pelumasan dari lobus makanan
karena perjalanan melalui kerongkongan

C. ETIOLOGI
Infeksi leher dalam potensial terjadi pada ruang faring. Sumber infeksi dapat
berasal dari gigi-geligi (odontogenic infection) faring, atau akibat trauma pada
saluran nafas dan organ cerna atas (upper aerodigetive trauma), dimana terjadi
perforasi pada membrana mukosa pelindung mulut atau ruang faring. Selain itu,
infeksi kelenjar liur, infeksi saluran napas atas, benda asing dan intervensi alat-alat
medis (iatrogenic) dapat menjadi factor penyebab abses leher dalam. Namun
masih terdapat sekitar 20% dari kasus yang terjadi, penyebabnya belum dapat
 diketahui. Kemudian penyalahgunaan pemakaian obat-obatan intravena dapat juga
menyebabkan terjadinya kasus penyakit ini.4,5
Pada abses submandibula, infeksi terjadi akibat perjalan dari infeksi gigi dan
jaringan sekitarnya yaitu pada P1, P2, M2, M2 namun jarang terjadi pada M3.
Beberapa jenis bakteri yang menjadi penyebab abses submandibula ini dibagi
menjadi golongan bakteri Aerob dan Anaerob.1,4,5
Untuk golongan aerob terdiri dari:5
 Alfa Streptokokus hemolitikus
 Stafilokokus
 Bakteroides
Sedangkan yang termasuk kedalam golongan bakteri anaerob yaitu:3
 Peptostreptokokus
 Peptokoki
 Fusobakterium nukleatum

D. PATOFISIOLOGI
Penyebaran infeksi difasilitasi karena aspek lingual tulang periodontal di
sekitar gigi molar tipis. Infeksi meluas dengan melibatkan ruang sublingual
sehingga ruang submandibula tampak simetris. Jika infeksi menyebar melalui
sistem limfatik maka akan memberikan manifestasi unilateral.Kemudian infeksi
terus berlanjut sehingga lidah bisa memperbesar hingga dua atau tiga kali ukuran
normal dan distensi posterior ke hipofaring, superior terhadap langit-langit mulut,
dan anterior menonjol keluar dari mulut. Ekstensi posterior akan langsung
melibatkan epiglotis. Adanya koneksi pada fascia buccopharyngeal menyebabkan
infeksi atau abses dapat menyebar secara langsung di sepanjang otot styloglossus
ke ruang parapharyngeal dan dari sana ke ruang retropharyngeal dan mediastinum
superior.5
E. GEJALA KLINIS
Secara umum, gejala abses meliputi :
1. Nyeri
2. Bengkak
3. Eritema pada jaringan
4. Trismus
5. Demam

Pembengkakan pada abses pada umumnya :

1. Terasa nyeri
2. Panas
3. Kurang dari 2 minggu
4. Berkembang sangat cepat
5. Disertai sakit gigi atau terlihat karies gigi
Gejala klinis abses submandibula meliputi demam tinggi, nyeri leher disertai
pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin
berfluktuasi. Dapat juga terjadi sakit pada dasr mulut, trismus, indurasi
submandibula dan kulit di bawah dagu eritema dan oedem.

F. DIAGNOSIS

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Tanda dan gejala dari suatu abses dapat timbul oleh karena:
a. Efek massa atau inflamasi jaringan atau cavitas abses pada sekitar struktur
abses
b. Keterlibatan daerah sekitar abses dalam proses infeksi
Gejala yang dapat ditemukan pada penderita abses submandibula adalah:
a. Asimetris leher karena adanya massa atau limfadenopati pada sekitar 70%.
b. Trismus karena proses inflamasi pada M. Pterigoides
 c. Torticolis dan penyempitan ruang gerak leher karena proses inflamasi pada
leher.
Riwayat penyakit dahulu sangat bermanfaat untuk melacak etiologi
dan perjalanan abses pasien. Pada anamnesis pertanyaan yang dapat ditanyakan
adalah:
a. Riwayat tonsillitis dan peritonsil abses.
b. Riwayat trauma retrofaring
c. Dental caries dan abses
Infeksi leher dalam lebih sering datang dengan keluhan demam,
bengkak pada leher, odinofagia, disfagia, sakit tenggorokan, dan penurunan
intake oral. Gejala-gejala ini biasanya muncul selama kurang lebih 3-5 hari.
Kadang disertai agitasi, batuk, dehidrasi, drooling, mendengkur, stridor,
tortikolis, dan leher kaku. Hal penting yang perlu ditanyakan dalam riwayat
penyakit termasuk durasi dan perkembangan gejala, infeksi saluran pernapasan
atas yang terjadi sebelumnya, tindakan yang melibatkan leher misalnya:
tindakan pada gigi, intubasi, terapi antibiotik sebelumnya, faktor risiko MRSA,
dan kemungkinan immunocompromised.
2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dianjurkan untuk abses diantaranya adalah rontgen
leher posisi lateral. Pada foto rontgen terdapat gambaran tissue swelling,
tampak sebagai bayangan radioopak.
Pemeriksaan CT Scan dengan menggunakan kontras merupakan
gold standar untuk mengevaluasi infeksi pada daerah leher dalam.
Tomografi Komputer (CT Scan) dengan kontras merupakan standar untuk
evaluasi infeksi leher dalam. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara
selulitis dengan abses, menentukan lokasi dan perluasan abses. Pada gambaran
CT Scan dengan kontras akan terlihat abses berupa daerah hipodens yang
berkapsul, dapat disertai udara di dalamnya, dan edema jaringan sekitar. CT
Scan dapat menentukan waktu dan perlu tidaknya operasi.
 Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pemeriksaan pencitraan
resonansi magnetik (Magnetic resonance Imaging / MRI) yang dapat
mengetahui lokasi abses, perluasan dan sumber infeksi. Sedangkan
Foto panoramik digunakan untuk menilai posisi gigi dan adanya abses
pada gigi. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada kasus abses leher dalam
yang diduga sumber infeksinya berasal dari gigi.
Pemeriksaan darah rutin dapat melihat adanya peningkatan leukosit
yang merupakan tanda infeksi. Analisis gas darah dapat menilai adanya
sumbatan jalan nafas. Pemeriksaan kultur dan resistensi kuman harus dilakukan
untuk mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang sesuai.

G. TATALAKSANA
1. Antibiotik (parenteral).
Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab,
uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral
sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik
kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan aerob, gram positif dan gram
negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran
dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole
masih cukup baik. Setelah hasil uji sensitivitas kultur pus telah didapat pemberian
antibiotik dapat disesuaikan.
Berdasarkan uji kepekaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas
tinggiterhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone,
yaitu lebihdari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih
tinggi terutamauntuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan
selama lebihkurang 10 hari.
2. Bila abses telah terbentuk, maka evakuai abses dapat dilakukan.
Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang
dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan
 luas. Insisi dibuat padatempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid,
tergantung letak dan luasabses. Bila abses belum terbentuk, dilakukan
penatalaksanaan secara konservatif dengan antibiotik IV, setelah abses terbentuk
(biasanya dalam 48-72 jam) maka evakuasi abses dapat dilakukan.
3. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan
trakeostomi perlu dipertimbangkan

H. KOMPLIKASI
Komplikasi abses leher jarang terjadi tetapi dapat membawa angka kesakitan yang
tinggi dan kematian. Hal ini biasanya terkait dengan keterlambatan dalam diagnosis atau
pengobatan. Penderita dengan abses atau ancaman terjadinya komplikasi terutama
terhadap jalan nafas, abses yang tampak pada ruang fasia kepala leher dan mereka yang
keadaannya tidak membaik setelah pemberian antibiotika parenteral 48 jam. Keberhasilan
terapi bedah tergantung pada visualisasi yang bagus, kontrol pembuluh darah yang
memadai, insisi luas, dan drainase terbuka.
Obstruksi jalan nafas dan kematian bisa terjadi. Penyebaran infeksi sepanjang
danger space dengan cepat dapat menyebabkan mediastinitis. Meskipun komplikasi ini
jarang, tetap bisa terjadi jika ada keterlambatan dalam penatalaksanaan abses leher.
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
1. Diagnosis abses submandibular dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
hasil pemeriksaan klinis serta pemeriksaan laboratorium penderita.
2. Penatalaksanaan pada penderita dilakukan dengan tindakan drainase untuk
evakuasi pus sesuai besarnya lokasi abses serta pemberian terapi antibiotika.
Diperlukan juga terapi pada sumber infeksi yang pada kasus ini berasal dari
infeksi gigi.
3. Keterlambatan diagnosis atau kesalahan diagnosis abses submandibula dapat
menimbulkan konsekuensi terjadinya komplikasi berupa mediastinitis bahkan
kematian.

B. Saran
1. Dokter umum sebagai dokter primer pratama dapat mengetahui tatalaksana
awal abses submandibula sehingga tidak terjadi komplikasi.
2. Penulis atau peneliti selanjutnya dapat menganalisis lebih lanjut mengenai
abses submandibular dan komplikasi-komplikasinya.
 DAFTAR PUSTAKA

1.Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Abses leher dalam.Dalam:

Fachruddin D, Editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
HidungTenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI; 2007.
hal 226
2.Marcincuk MC. Deep Neck Infection. Diakses dariwww.emedicine.com. Last
update 27 Mei 2005
3.Rosen EJ, Bailey BJ. Deep Neck Space and Infection dibacakan dalamGrand
Rounce Presentation, UTMB, Dept. of Otolaringology. Editor QuinnFB,
Ryan MW. 2002
4.Ruckenstein M.J. Comprehensive Review of Otolaryngology,Phyladelphia,
Saunders. 2004. Pp 178-180.
5.Scott BA, Stiernberg CM,Driscoll BP.Infections of the Deep Spaces of
the Neck.Dalam Bayley BJ, Head and Neck Surgery-Otolaryngology Vol
1EdisiKetiga.Texas,Lippincott Williams and Wikins Publisher:2001.Hal
68.
6.Adams JL.Penyakit penyakit nasofaring dan orofaring. Dalam Boies Buku
ajar penyakit THT Ed.6.Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC: 1994.
Hal342-348