Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN PEMASANGAN AKDR

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Disusun Oleh :
Kiki Aqilah Canrhas, S.Ked
H1AP12003

BAGIAN/ DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU

RSUD M.YUNUS BENGKULU

2017

1
REKAM MEDIS
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identifikasi
Nama : Ny. USN
Med.Rec : 734896
Umur : 25tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Ds. Babatan
MRS : 8 Januari 2017 pukul 12.45 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Nikah 1 kali, Lamanya 1 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 5 hari, banyaknya 2x ganti pembalut
Hari pertama haid terakhir : 19 November 2016
KB : tidak menggunakan kontrasepsi

4. Riwayat Kehamilan/ Melahirkan


1. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal Care


Tidak pernah mengontrol kehamilan ke bidan atau dokter

6. Riwayat Gizi/ Sosial Ekonomi


Cukup

2
7. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama :
Perdarahan dari kemaluan
Riwayat perjalanan penyakit :
± 7 jam SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna merah,
banyaknya ± 2x ganti pembalut, R/ keluar gumpalan darah seperti daging
(+), R/ keluar gelembung seperti mata ikan (-), R/ trauma (-), R/ minum
jamu/obat-obatan (-), R/ diurut-urut (+), R/ mual muntah (-), R/ post coital
(+). Os mengaku terlambat haid dan hamil 3 bulan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present:
a. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Tipe badan : atletikus
Berat badan : 54 kg
Tinggi badan : 161 cm
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36.4°C
b. Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik

3
Leher :Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa
tidak ada
Toraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (-)
Abdomen : Striae albican (-), Lingia alba (-)
Ekstremitas : Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat masuk Rumah Sakittanggal 8 Januari 2017
pukul 12.50WIB didapatkan:
a. Pemeriksaan luar
Abdomen datar, lemas, simetris,fut 1 jari atas simpisis,nyeri tekan (-),
massa (-), tanda cairan bebas (-)
b. Inspekulo
Portio livide, OUE terbuka, tampak jaringan di muara OUE, fluor (-),
fluxus (+) darah tak aktif, erosi/laserasi/polip (-)
c. Pemeriksaan dalam
Vaginal toucher
Portio lunak, OUE terbuka 2 jari longgar, teraba jaringan di muara
OUE, CUT 12 minggu, AP kanan/kiri lemas, cavum douglas tidak
menonjol.

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
- Hb : 11,8g/dl (12 – 16 g/dl)
- Leukosit : 10.300/mm3 (4.000 – 10.000 mm3)
- Trombosit : 386.000/mm3 (150.000 – 400.000/mm3)
- Hematokrit : 36% (40-54%)
- PT test (+)
USG
Tampak gambaran hiperechoic kesan suatu sisa hasil konsepsi

4
D. Diagnosis Kerja
Abortus inkomplit

E. Prognosis
Dubia

F. Terapi
- Observasi TVI, perdarahan
- Cek lab DR, UR, CM
- IVFD RL gtt xx tetes/menit
- Inj Cefotaxime 2 x 1 gram (skin test negatif)
- R/Kuretase
- Persiapan tindakan (alat, izin, obat, darah)

G. LAPORAN KURETASE
08.01.17  Tindakan dimulai
15.00 WIB  Penderita dalam posisi litotomi dan narkose
 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan
sekitarnya
 Kandung kemih dikosongkan
 Dilakukan pemasangan sims atas dan bawah
 Portio ditampakan secara avoe
 Portio dijepit dengan tenakulum
 Dilakukan sondase, didapatkan uterus Ante Fleksi 8 cm
 Dilakukan tindakan kuretase pada endometrium dan
didapatkan darah dan jaringan ±70 cc
 Setelah diyakini bersih dan tidak ada perdarahan,
tenakulum dilepaskan.

5
 Portio dibersihkan dengan kassa bethadine
15.20WIB  Tindakan selesai

Diagnosis pra tindakan : Abortus inkomplit


Diagnosis post tindakan : Post kuretase atas indikasi abortus inkomplit

LAPORAN TINDAKAN PEMASANGAN AKDR


1. Penderita dalam posisi litotomi dan narkose
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya
3. Kandung kencing dikosongkan dengan kateter
4. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali
5. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati
6. Masukkan sonde uterus
7. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
8. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di
dalam kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pda tabung inserter,
kemudian buka seluruh plastik penutup kemasan
9. Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyetuh permukaan yang
tidak steril
10. Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horisontal (sejajar
lengan AKDR). Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum,
masukkan tabung inserter ke dalam uterus sampai leher biru menyentuh
serviks atau sampai terasa adanya tahanan.
11. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
12. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawl yaitu
menarik keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap
menahan pendorong
13. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke
serviks sampai leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan.

6
14. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR
kurang lebih 3-4 cm
15. Keluarkan seluruh tabung inserter
16. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati