Anda di halaman 1dari 9

SEPTICEMIC MELIOIDOSIS: LAPORAN KASUS OTOPSI FORENSIK

Atif Shamsudin1, Heo Chong Chin2, Ahmad Hafizam Hasmi1, Hapizah Mohd Nawawi3

ABSTRAK
Kami melaporkan seorang laki-laki berusia 27 tahun dari Kuwait yang meninggal karena
melioidosis, dan diagnosis dicapai setelah almarhum menjalani pemeriksaan postmortem di
Departemen Forensik, Rumah Sakit Kuala Lumpur. Sementara penyakit ini endemik di Asia
Tenggara dan Australia Utara, infeksi melioidosis pada manusia belum dilaporkan di Kuwait.
Dia awalnya didiagnosis sebagai gastroenteritis akut di sebuah klinik swasta sebelum ditemukan
tewas di sebuah hotel di Kuala Lumpur. Autopsi mengungkapkan temuan positif Burkholderia
pseudomallei di otak, paru-paru, hati, dan limpa almarhum serta dalam kultur darah dan cairan
serebrospinal. Kematian almarhum menyoroti pentingnya diagnosis akurat dini, manifestasi
umum, dan kebutuhan pengobatan antibiotik yang efektif dari melioidosis septikemia di daerah
prevalensi tinggi.

Kata kunci: Otopsi, Burkholderia pseudomallei, melioidosis, postmortem, septikemia

1
PENDAHULUAN
Melioidosis disebabkan oleh basil gram-negatif Burkholderia pseudomallei. Ini adalah
penyakit menular yang berhubungan dengan kematian yang signifikan. Penyakit ini endemik di
wilayah Asia Tenggara dan Australia Utara. [1]
Sebagian besar kasus melioidosis terjadi setelah paparan tanah atau air yang
terkontaminasi melalui inokulasi perkutan. [2] Menghirup partikel debu atau tetesan air yang
terkontaminasi adalah rute masuk yang paling umum kedua. [1]
Secara umum, gejala muncul 2-4 minggu setelah paparan. [3] Presentasi klinis
diklasifikasikan ke dalam kelompok diagnostic primer berikut: (1) pneumonia; (2) infeksi
jaringan lunak; (3) infeksi genitourinarium; (4) osteomielitis / artritis septik; (5) neurologis; (6)
kulit; dan (7) tidak ada fokus yang jelas. [4]

PERSETUJUAN ETIKA
Kami telah memperoleh pengabaian etika karena ini hanya studi kasus pemeriksaan
postmortem, dan tidak diperlukan persetujuan karena dilakukan sesuai dengan protokol
pemeriksaan postmortem. Semua langkah telah diambil untuk memastikan kerahasiaan kasus
dengan nilai pendidikan tinggi. Laporan kasus ini telah disetujui oleh Departemen Kesehatan
Malaysia akan diterbitkan dalam jurnal (KKM. NIHSEC.800-4 / 4/1 JLD. 59 (28)) pada 17 Juli
2018.

LAPORAN KASUS
Riwayat
Seorang laki-laki berusia 27 tahun berasal dari Kuwait yang tidak diketahui penyakit
medis kecuali riwayat cedera kepala dalam kecelakaan kendaraan pada tahun 2014. Dia pergi
untuk berlibur di Langkawi pada 04 November 2016 dan dia mengalami demam dan muntah
pada 07 November 2016 setelah mengkonsumsi makanan di restoran. Dia mencari perawatan
dari klinik swasta dan didiagnosis oleh dokter sebagai gastroenteritis akut dengan dehidrasi. Dia
diberi Intolvenous Maxolon dan 1 liter saline normal. Dokter menyarankan dia untuk mencari
perawatan lebih lanjut di rumah sakit. Namun, almarhum tidak pergi ke rumah sakit. Sebagai
gantinya, dia tinggal di sebuah hotel murah di Kuala Lumpur sebelum meninggal pada pagi hari

2
yaitu tanggal 9 November 2016. Jenazahnya kemudian dibawa oleh polisi ke Departemen
Forensik Rumah Sakit Kuala Lumpur pada hari yang sama dengan kematiannya pada tanggal 7
November pukul 7.55 pagi untuk pemeriksaan postmortem.

PEMEREKSIAAN PEMINDAIAN COMPUTED TOMOGRAPHY POSTMORTEM


Brain
Dilatasi bilateral ventrikel lateral menunjukkan hidrosefalus ringan sampai sedang. Edema
serebral umum ringan dilaporkan. Tidak ada perdarahan intrakranial atau pergeseran garis tengah
yang signifikan.

Paru
Perubahan konsolidasi Subsegmental terlihat pada segmen posterior lobus kanan bawah
terkait dengan opacity ground glass yang berdekatan. Ada beberapa nodul yang tidak jelas yang
melibatkan kedua lobus dengan ukuran yang bervariasi [Gambar 1]. Ada juga perubahan fibrotik di
wilayah apikal secara biologis.

Gambar 1: Postomortem computed tomography scan menunjukkan beberapa nodul yang tidak jelas yang
melibatkan kedua paru-paru.

Hepar
Pelemahan hepato-spleno sugestif menunjukkan hati berlemak ringan. Hati diperbesar,
tidak ada lesi hati fokal yang jelas. Rentang hati berukuran 15,2 cm.

Ginjal dan limpa


Tidak ada kelainan berat yang ditemukan di ginjal dan limpa.

3
PEMERIKSAAN EKSTERNAL

Tubuh rata-rata dibangun dengan indeks massa tubuh normal. Buih keputihan dengan
cairan bernoda darah terlihat dari mulut dan hidung. Kongesti dapat diamati di dada bagian atas
dan wajah dengan hipostasis di bagian belakang tubuh. Kehadiran memar di atas area oksipital kiri
atas konsisten dengan yang berkelanjutan dari jatuh.

PEMERIKSAAN INTERNAL
Pemeriksaan otak menunjukkan edematosa dan berat 1.560 g. Bagian potongan otak
menunjukkan tanduk posterior kiri yang membesar dari ventrikel lateral dan tubuh kanan dari
ventrikel lateral, dan itu diisi dengan cairan serebrospinal [Gambar 2].

Gambar 2: Otopsi otak menunjukkan ventrikel membesar.

Pemeriksaan paru-paru menunjukkan kongesti pada kedua paru-paru dan edematous. Paru-
paru kanan dan paru-paru kiri beratnya 560 dan 550 g, masing-masing. Konsolidasi yang jelas
dapat dirasakan pada lobus kanan bawah, berukuran 7 cm × 6 cm dengan area pendarahan di
sekitarnya. Bagian potongan menunjukkan parenkim keabu-abuan. Namun, tidak ada pengeluaran
nanah terlihat [Gambar 3].

4
Gambar 3: Paru-paru menunjukkan konsolidasi parenkim keabu-abuan pada bagian luka.

Di abdomen, temuan positif dapat dideteksi pada limpa dan ginjal. Limpa diperbesar,
beratnya 220 g, padat, dan rapuh karena manipulasi. Kedua ginjal memiliki berat masing-masing 120
g, dan beberapa fokus perdarahan diamati di dalam medula dan korteks pada potongan. Hepar
sangat utuh, beratnya 1370 g dengan permukaan yang halus.

INVESTIGASI MIKROBIOLOGIS
Spesimen darah dan cairan serebrospinal dikirim ke Departemen Patologi Rumah Sakit Kuala
Lumpur untuk analisis kultur bakteri. Kedua spesimen menunjukkan kultur positif B. pseudomallei.
Media agar darah dan media kultur MacConkey digunakan dalam pembiakan organisme.

5
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIS
Pemeriksaan jaringan otak menunjukkan edema otak, area gliosis, dan area lokal dari manset
limfositik perivaskular ringan [Gambar 4].

Gambar 4: Pemeriksaan mikroskopis otak menunjukkan edema otak, area gliosis, dan area lokal dari manset
limfositik perivaskuler ringan (H dan E, × 200).

Pemeriksaan jaringan ginjal menunjukkan nekrosis tubular akut, kapsul Bowman, dan
tubulus yang mengandung sel-sel darah merah dan ini menunjukkan hematuria.

Mikroabses multifokal dapat dilihat di semua lobus paru-paru dan di jaringan hepar [Gambar
5a dan b].

Gambar 5: (a) Pemeriksaan mikroskopis dari jaringan paru-paru menunjukkanhemoragik areadan nekrotik dengan
infiltrasi neutrofilik (mikro-abses) (H dan E, × 400). (B) Pemeriksaan mikroskopis dari jaringan hepar i
menunjukkan menunjukkan fokus mikro-abses dengan microsteatosis yang berdekatan (H dan E, × 200)

6
INVESTIGASI TOKSIKOLOGI

Spesimen yang dikirim ke Departemen Kimia, Malaysia, seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 1.

Tabel 1 : Daftar spesimen yang dikirim ke Departemen Kimia, Malaysia.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa almarhum telah mengambil beberapa obat untuk
penyakitnya, dan pada saat yang sama, ia mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Namun, tidak ada
nilai kuantitatif untuk setiap obat yang terdeteksi untuk menunjukkan apakah obat berada pada dosis
yang mematikan.

Penyebab kematian
Penyebab kematian dilaporkan karena B. pseudomallei septikemia.

DISKUSI
Ini adalah praktik standar di Departemen Forensik Rumah Sakit Kuala Lumpur bahwa
setiap kasus polisi yang diterima untuk pemeriksaan postmortem akan dipindai dengan computed
tomography (CT). Prosedur ini memberikan ide konstruktif kepada ahli patologi mengenai
kemungkinan penyebab kematian juga area spesifik yang harus dicari selama otopsi. Dalam kasus
di atas, gambar CT menunjukkan adanya edema otak dan hidrosefalus, konsolidasi, dan perubahan
fibrotik di paru-paru, dan temuan itu kemudian dikonfirmasi oleh pemeriksaan bruto selama otopsi.
Diagnosis pasti melioidosis dilakukan dengan kultur organisme dari sampel klinis apa pun
karena organisme tidak pernah menjadi bagian dari flora normal manusia. [5] Dalam kasus ini,

7
darah almarhum dan cairan serebrospinal positif untuk B. pseudomallei, agen penyebab meliodosis.
Diagnosis lebih lanjut diperkuat oleh karakteristik temuan absen-mikro dari paru-paru, hepar, dan
jaringan limpa secara mikroskopis.
Paru-paru adalah salah satu organ yang paling sering terkena melioidosis.[6] Untuk organ
visceral, yang paling sering terkena adalah limpa, diikuti oleh hati dan ginjal. [7] Melioidosis
serebral adalah manifestasi infeksi yang langka dan dapat dikaitkan dengan melioidosis di tempat
lain hingga 10% kasus.[8] Gambaran radiologis melioidosis serebral bervariasi tetapi sebagian besar
bermanifestasi sebagai ensefalitis atau pembentukan abses. CT awal mungkin normal. Temuan
selanjutnya, seperti edema intraserebral yang terlokalisasi, efek massa pada struktur yang
berdekatan, dan peningkatan perifer dari rongga abses, dapat terlihat.[8]
Keunikan dari kasus ini adalah karena keterlibatan otak dalam melioidosis. Insiden
keterlibatan sistem saraf pusat (SSP) dalam melioidosis adalah 3% (14/540) menurut penelitian
Darwin.[9] Dalam sebuah penelitian terhadap 91 pasien (dikonfirmasi dengan biakan) dari Malaysia,
2% memiliki keterlibatan neurologis.[10] Patogenesis melioidosis SSP dipostulatkan disebabkan
oleh invasi bakteri langsung atau penyebaran hematogen ke otak.[9]
Karena presentasi klinis melioidosis tidak khas dan dapat berkisar dari septikemia akut
hingga penyakit supuratif kronis, diperlukan indeks kecurigaan klinis yang tinggi. Pada infeksi
yang menyebar, pasien mungkin mengeluh demam, sakit kepala, perut, atau nyeri dada. Karena
presentasi klinis yang membingungkan ini, dokter telah salah mendiagnosis sebagai gastroenteritis
akut. Selain itu, penolakan almarhum untuk mencari perawatan lebih lanjut juga berkontribusi pada
kematiannya sendiri.
Walaupun orang sehat dapat mengalami melioidosis, faktor-faktor risiko utama termasuk
(1) diabetes (2) penyakit hati (3) penyakit ginjal (4) thalassemia (5) kanker atau kondisi
immunosupressa yang tidak terkait dengan HIV, dan (6) kronis penyakit paru-paru. [10] Namun,
semua faktor risiko ini tidak terdeteksi pada almarhum selama pemeriksaan postmortem.

KETERBATASAN
Autopsi dilakukan di Rumah Sakit Kuala Lumpur dengan tubuh seorang warga negara
dari Kuwait. Oleh karena itu, informasi mengenai riwayat medis masa lalu atau komorbiditas
almarhum sangat terbatas.

8
KESIMPULAN
Meskipun jarang, timbulnya gejala dan tanda neurologis akut harus memperingatkan
dokter untuk mencurigai dan menyelidiki melioidosis, terutama ketika pasien berasal dari atau
pernah mengunjungi daerah endemis dan berpotensi endemis.
Obat pilihan adalah ceftazidime untuk melioidosis sistemik. [11] Meskipun terdapat
perbaikan dalam terapi antibiotik, melioidosis masih berhubungan dengan kematian yang
signifikan yang disebabkan oleh sepsis berat dan komplikasinya. Studi yang mengeksplorasi
peran langkah-langkah pencegahan identifikasi,,klinis sebelumnya dan manajemen yang lebih
baik dari sepsis berat diperlukan untuk mengurangi beban penyakit ini.