SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : Enita Sembiring

Tempat dan Tanggal lahir : Ujung Serdang, 28 Agustus 1986

Agama : Katolik

Alamat : Dusun IV Desa Ujung Serdang kec, Tanjung Morawa kab, Deli
Serdang Provinsi Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di
Kementerian Agama dan dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya 10 ( sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muaka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Tanjung Morawa, 14 Oktober 2018

ENITA SEMBIRING
Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara
di Jl. Jend Gatot Subroto No 261 Medan 20127

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Enita Sembiring
Tempat, tanggal lahir : Ujung Serdang, 28 Agustus 1986
Agama : Katolik
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1- Teknik Informatika
Alamat : Dusun IV Desa Ujung Serdang Kec, Tanjung Morawa, Kab, Deli
Serdang Provinsi Sumatera Utara
Nomor Telp/ Handphone : 0821-6560-1653
Dengan Ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru TIK Ahli Pertama ( Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara)
Sebagai Bahan Pertimbangan, Kami lampirkan :
1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS Online Tahun 2018
2. Fotocopi Ijazah Terakhir dan transkip nilai
3. Pasfoto Berwarna 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Fotocopi KTP
5. Fotocopi Kartu Keluarga
6. Fotocopi Akreditasi
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp 6.000
8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp.6000
9. Sertifikat Pendidik
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan
Atas perhatian dan perkenaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Tanjung Morawa, 14 Oktober 2018

ENITA SEMBIRING
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Enita Sembiring
Tempat tanggl lahir : Ujung Serdang, 28 Agustus 1986
Agama : Katolik
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1- Teknik Informatika
Alamat : Dusun IV Desa Ujung Serdang Kec, Tanjung Morawa Kab, Deli
Serdang Provinsi Sumatera Utara
Nomor Telp/Handphone : 0821-6560-1653
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkoba, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Tanjung Morawa, 14 Oktober 2018

ENITA SEMBIRING
zz
Jenis Ketenagaan:
Guru TIK Ahli Pertama

Jenis Ketenagaan:
Guru TIK Ahli Pertama

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara
Jl. Jend Gatot Subroto No 261 Medan 20127

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara
Jl. Jend Gatot Subroto No 261 Medan 20127