KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Tenggara

No Berkas :I
No. Rekam Medis : 00032015
Pasien ke- : Pertama dalam keluarga
Data Administrasi Tanggal : 25 Januari 2019
Diisi oleh : Fahmi Majid, S.Ked (NIM: I4061172049)

Pasien Keterangan
Nama Tn D
Umur/Tanggal 19 Tahun / 9 Feb 1999
Lahir
Alamat Jln. Imam Bonjol Gg
Tanjung mas no. 81
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Mahasiswa
Status Anak Kandung
Kedatangan -  Rujukan dari klinik /
yang ke: I dokter lain / datang sendiri
 Kegawatan / tenang
 Kunjungan pertama kali /
kontrol / rutin
 Sendiri / diantar oleh
keponakan.
Telah diobati Ya / Tidak Diagnosis sebelumnya: Infeksi
sebelumnya saluran kemih
Obat yang telah diminum:
Antibiotik
Paracetamol
Alergi obat Ya / Tidak Bila ya, macam obatnya:
Sistem Bayar sendiri / asuransi /
Pembayaran jamkeskin / BPJS

Data Pelayanan
Anamnesis (subjektif)

1
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
(dilakukan secara: alloanamnesis/autoanamnesis dengan pasien)
A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan
pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai
keluhan / pemyakit):
 Keluhan Utama: Keluar cairan putih dari kemaluan
 Harapan & Kehawatiran: Pasien khawatir dengan penyakit yang diderita
sehingga mempengaruhi produktivitas pasien.
 Persepsi : Pasien beranggapan penyakit tersebut ditulari oleh temannya
B. Keluhan lain / tambahan
Nyeri saat buang air kecil.
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah
diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan
perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)
Pasien datang ke Puskesmas pada hari jumat, pasien mengeluhkan keluar
cairan putih dari kemaluan. Keluhan pertama kali dirasakan 2 minggu sebelum
pasien dating ke puskesmas. Saat pertama pasien merasakan nyeri di bagian
kemaluan setelah bangun tidur. 2 hari kemudian pasien masih merasakan nyeri
dan saat buang air kecil terdapat darah segar yang keluar bersamaan dengan
urin. Keluhan berlangsung selama 5 hari, setelah itu pasien ke klinik Anggrek
untuk melakukan pemeriksaan, dari hasil pemeriksaan pasien dinyatakan
mengalami infeksi saluran kemih dan diberikan obat untuk 1 minggu.
Beberapa hari setelah minum obat keluhan berupa darah saat buang air kecil
hilang, namun pasien mendapati cairan putih di celana dalam saat pasien
bangun pagi, keluhan berlangsung beberapa hari sampai pasien datang ke
puskesmas.

Keluhan Obat Yankes Perilaku Pasien/

sebelumnya sebelumnya Keluarga pasien

Keluar cairan putih dari Farmakologis: Klinik -

kemaluan sejak 1 Minum Antibiotik,
minggu Paracetamol

2
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
D. Riwayat penyakit dahulu
(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat
pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk
pencegahan spesifik yang telah diterima
Pasien sebelumnya belum pernah mengeluhkan keluhan yang sama seperti
saat ini.
E. Riwayat penyakit keluarga
(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun
yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk
bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien
maupun keluhan terkait

Pemeriksaan Fisik (objektif)

A. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital Termasuk Status Gizi
Keadaan Umum : Kompos mentis Suhu : 37,9°C
Tekanan Darah : 110/70 Berat Badan : 65 kg
Frek. Nadi : 84 kali per menit Tinggi Badan : 163 cm
Frek. Nafas : 20 kali per menit Status Gizi : Gizi Cukup

B. Status Generalis
Kulit : warna kulit kuning langsat, tidak ada kelainan kulit bawaan
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), strabismus (-)
THT :
Telinga : deformitas (-), secret (-)
Hidung : deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), seckret (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1)
Paru :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : fremitus taktil simetris kanan-kiri
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi : SND: ves (-/-), SNT: Rh (-), Wh (-)
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

3
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, gallop (-), Murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : perut datar, simteris kanan-kiri, distensi (-), venektasi (-), ,
Auskultasi : suara bising usus dalam batas normal (<8x per menit)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani seluruh kuadran, shifting dullness (-)
Punggung : deformitas (-)
Genital : Discharge mukopurulen dan eritem pada orifisium uretra
eksterna.
Ekstremitas : Atas Kanan : deformitas (-), papul (-), pustul (-)
Atas Kiri : deformitas (-), papul (-), pustul (-)
Bawah Kanan : deformitas (-),pustul (-), eskoriasi (-)
Bawah Kiri : deformitas (-),pustul (-), eskoriasi (-)

C. Status Lokalis dan Pemeriksaan Penunjang

Status lokalis: Sketsa Anatomis dan Patologis:
-
Pemeriksaan Penunjang:
 Pemeriksaan duh menunjukkan
adanya bakteri Neisseria
gonorrhoeae
 Pemeriksaan Kultur ( tidak
dilakukan )

Pengkajian Masalah Kesehatan Pasien

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan
pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan
eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk
pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

Faktor internal :
- Motivasi Pencegahan Anamnesis: Laki-laki 19 tahun
penyakit Keluhan: Keluar cairan putih dari kemaluan
- Pengetahuan pasien Pemeriksaan Fisik:
tentang penyakit Discharge mukopurulen dari orifisium uretra eksterna.
menular. Pemeriksaan Penunjang:
- Pengetahuan pasien 4
Terdapat bakteri Neisseria gonorrhoeae pada
tentang kesehatan pemeriksaan duh
reproduksi
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Faktor eksternal
- Pergaulan
- Tinggal jauh dari
orang tua

Diagnosis:
Gonore

Diferential Diagnosis:
Non gonore uretritis
Impetigo

Tata Laksana:
Non medikamentosa:
 Terapi non-medikamentosa dilakukan kepada semua pasien yang meliputi:
- Memberikan edukasi mengenai pencegahan penyakit infeksi menular seksual
- Memberikan edukasi tentang kesehatan reproduksi
- Memberikan edukasi untuk menghindari perilaku seks menyimpang
Medikamentosa:
 Amoxicilin Tablet 3 x 500 mg
 Paracetamol 3 x 500 mg

Diagnostik Holistik (assessment)

 Aspek personal(alasan kedatangan, harapan, dan kekhawatiran)
- Alasan kedatangan: keluar cairan putih dari kemaluan
- Harapan: Penyakitnya dapat segera sembuh
- Kekhawatiran: Pasien takut merupakan masalah serius dan tidak bias
disembuhkan
- Persepsi: pasien menganggap penyakit tersebut akibat menginap di rumah
temannya

5
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
 Aspek klinik(diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila
ada) cantumkan kode penyakit menurut ICD-10-CM pada setiap masalah,
termasuk analisis lingkungan)
Gonococcal infection (A54.9)

 Aspek resiko internal(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)
Motivasi Pencegahan penyakit, pengetahuan pasien tentang penyakit menular, dan
pengetahuan pasien tentang kesehatan reproduksi

 Aspek psikososial keluarga(merupakan faktor-faktor eksternal yang

mempengaruhi masalah kesehatan pasien):
Dampak dari pergaulan dan pasien yang tinggal terpisah dengan orangtua

 Derajat fungsional :1

Rencana Penatalaksanaan Pasien (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan

diharapkan
1. Aspek Personal Pasien Saat Pasien dapat
Menjelaskan definisi, berobat dan mengetahui
penyebab, tanda kunjungan tentang penyakit
gejala, cara penularan, 29-1- 2019 gonore dan cara
prognosis, pencegahan pengobatannya
dan cara pemakaian
obat

2. Aspek Klinik Pasien Saat  keluhan cairan

Memberikan berobat dan putih berkurang
pengobatan untuk kunjungan  eritem disekitar
3-2- 2019
menghilangkan gejala OUE berkurang
dan penyebab gonore
3. Aspek resiko internal Pasien kunjungan Pasien dan
 Menjelaskan dan 10-2-2019 Saudara pasien
tentang risiko sepupu memahami cara
internal yang pasien penularan
berhubungan yang penyakit gonore

6
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan
diharapkan
dengan penyakit tinggal dan menghindari
gonore. serumah perilaku beresiko
 Memberikan
penjelasan bahwa
gonore erat
kaitannya dengan
perilaku beresiko
dan merupakan
penyakit menular

4. Aspek Psikososial Pasien Saat  Pasien dan

Keluarga dan dan berobat dan saudara pasien
Lingkungan sepupu kunjungan termotivasi
17-2-2019
 Memberikan pasien untuk selalu
motivasi dan yang mengutamakan
pemahaman tentang tinggal hygiene dan
risiko yang tinggi serumah menghidari
gonore pada perilaku yang
keluarga beresiko
 Memberikan  Keluarga
pemahaman bahwa pasien
pasien gonore tidak mengetahui
mesti dijauhi , dan peran setiap
dapat anggota
bermain/berteman keluarga dalam
 Menjelaskan pengendalian
pengaruh kepada dan penularan
keluarga tentang penyakit.
pentingnya peran
erat keluarga dalam
pengobatan pasien

Persetujuan I: Dokter PJ Persetujuan II: Dokter PJ

dr. Muhammad In’am Ilmiawan, M.Biomed dr. Fitri Fatimah

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi

7
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik
dan rencana lanjutan
Kedatangan pertama P:
29 Januari 2019 Farmakologis:
S : Keluhan keluar cairan putih pada
 Amoxicilin Tablet 3 x 500 mg
kelamin berkurang
O:  Paracetamol Tablet 3 x 500 mg
Status Generalis :
BB : 65 kg
Non- Farmakologis
TB : 163 cm
TD : 120/80 mmHg  Hygiene: mandi 2x1, rutin mencuci dan
HR : 86 kali per menit menyeterika pakaian pasien, serta menjemur
RR : 19 kali per menit
perlengkapan tidur pasien
T : 36,6 derajat C
Status Lokalis :  Edukasi cara minum obat
Discharge mukopurulen dan eritem pada  Edukasi menghidari perilaku beresiko
orifisium uretra berkurang
 Tindak Lanjut :
A : Gonore
Mengawasi agar tidak terdapat lesi baru
Tindak lanjut I Hasil Intervensi:
3 Februari 2019 - Keluar cairan putih pada kelamin sudah
S : Keluhan keluar cairan putih sudah berhenti
tidak ada lagi - eritem berkurang
P:
O: Farmakologis:
Status Generalis : Terapi farmakologis sudah selesai
BB : 65 kg
TB : 163 cm Non farmakologis :
TD : 110/70mmHg - Menjelaskan persepsi yang benar mengenai
HR : 80 kali per menit penyakit gonore dan cara pencegahannya
RR : 20 kali per menit - Tetap menjaga hygiene: mandi 2 x sehari dan
T : 36,4 derajat C kebersihan diri
Status Lokalis : - Menghindari perilaku beresiko agar keluhan
Eritem disekitar OUE berkurang tidak muncul kembali

A : Gonore Rencana Lanjut:

- Edukasi mengenai pencegahan penularan
kembali

Tindak lanjut II Hasil Intervensi Tindak Lanjut I:

10 Februari 2019

8
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
S : Keluhan keluar cairan putih sudah - Keluar cairan putih pada kelamin sudah
tidak ada lagi berhenti
- Keluarga pasien mengerti persepsi penyakit
gonore
O: - Keluarga pasien mengerti tentang cara
Status Generalis : mencegah gonore
BB : 65 kg P:
TB : 163 cm Farmakologis: -
TD : 120/70mmHg
HR : 86 kali per menit Non farmakologis
RR : 18 kali per menit - Menganjurkan mandi yang bersih dan 2 kali
T : 36,5 derajat C sehari
Status Lokalis : - Memotivasi pasien untuk tidak mengulangi
Tidak ada discharge maupun lesi perilaku beresiko

A : Post Gonore

Tindak Lanjut III Hasil Intervensi Tindak Lanjut II

17 Februari 2019 Tidak ada keluhan
S : Tidak ada keluhan P:
O: Farmakologis: -
Status Generalis :
BB : 65 kg Non farmakologis
TB : 163 cm - Pasien dan keluarga menyadari akan
TD : 110/80mmHg pentingnya menghindari perilaku beresiko
HR : 82 kali per menit - Merubah gaya hidup dan kebersihan tiap-
RR : 18 kali per menit tiap anggota rumah guna menghindari
T : 36,0 derajat C penyakit menul
Status Lokalis :
Tidak ada discharge maupun lesi

A : Post Gonore

Persetujuan I: Dokter PJ Persetujuan II: Dokter PJ

dr. Muhammad In’am Ilmiawan, M.Biomed dr. Fitri Fatimah

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien
dalam Binaan Pertama

9
 KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-
faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan,
serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

1. Alasan kedatangan adalah keluar cairan putih dari kemaluan,
pasien takut merupakan masalah serius dan tidak bias
disembuhkan, pasien menganggap penyakit tersebut akibat
menginap di rumah temannya. Pasien berharap penyakitnya dapat
segera sembuh
2. Aspek klinik: Gonore
3. Aspek resiko internal: Motivasi Pencegahan penyakit, pengetahuan
pasien tentang penyakit menular, dan pengetahuan pasien tentang
kesehatan reproduksi
4. Aspek resiko eksternal: Dampak dari pergaulan dan pasien yang
tinggal terpisah dengan orangtua

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

1. Pasien kooperatif dalam menyelesaikan masalah kesehatan
2. Pasien mau menerima informasi yang disampaikan oleh pembina keluarga
3. Pasien mau melakukan apa yang disarankan oleh pembina keluarga
4. Pasien termotivasi untuk terus mematuhi terapi dari dokter baik farmakologi
dan non farmakologi.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

1. Kondisi rumah dan pemukiman padat dan lingkungan sekitar kurang
perawatan dan terjaga kebersihannya
2. Ada beberapa saran yang masih dilakukan secara kurang tepat oleh keluarga
3. Faktor mitos yang masih diyakini oleh keluarga
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
1. Melakukan terapi ulang jika terjadi keluhan yang sama seperti sebelum
terapi saat kedatangan pertama dan melakukan follow up terhadap semua
anggota keluarga agar tidak mengalami keluhan yang sama akibat penularan.
2. Edukasi mengenai penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit
menular lainnya
3. Menyarankan agar turut serta dalam mencegah penularan penyakit tersebut
4. Edukasi untuk mengubah gaya hidup menjaga kebersihan rumah dan
lingkungan serta menghindari perilaku beresiko

10