BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

Nomor : 09 /RSF-BA/DIR/I/2019

Pada hari ini Kamis, tanggal sepuluh bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas bertempat di RS
Fatima oleh dan diantara yang bertanda tangan dibawah ini : :

telah menyerahkan Laporan Kejadian penyakit tidak menular dan faktor risiko penyakit tidak menular
tahun 2018 kepada :

Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Alamat : ............................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Kesehatan Kab. Ketapang, Kalimantan Barat.

Demikian Berita Acara Serah Terima Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(.................................................) (.................)