PROGRAM KERJA

TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) MEDIS DALAM

PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH JATINOM

I. PENDAHULUAN
Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan
metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang
lain (Merriam-Webster Online Dictionary).
Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai
sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program
layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA Report,
1996).
II. LATAR BELAKANG
Pada saat ini semakin muncul gejala di Indonesia dokter dan manajemen
Rumah Sakit melakukan coping strategy. Strategi ini ada karena dalam
sistem klaim, ada asumsi rendahnya tarif INA CBG dibanding tarif RS
mendorong terjadinya fraud. Selain itu, juga keinginan mendapat lebih
banyak keuntungan dari sistem klaim akan mendorong adanya fraud.
Kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat kecurangan perlu dicegah
dengan kebijakan program antifraud.
Tim anti fraud layanan kesehatan punya peran penting dalam
pengendalian fraud pada era JKN ini. Di Indonesia, tim semacam ini ada
dua bentuk yaitu Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan Tim Kendali
Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB). Tim ini punya tugas mulai dari
menjalankan program-program anti fraud hingga melakukan monitoring
dan evaluasi terhadap program yang dijalankan. Tidak mudah memang
menjalani peran sebagai tim anti fraud layanan kesehatan. Pada saat yang
 bersamaan, mereka harus bersikap bersahabat dengan teman sejawat
sekaligus tegas menegakkan aturan.
III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
1. Memberikan pemahaman kepada RSU PKU Muhammadiyah
Jatinom tentang dampak yang tidak diinginkan dalam JKN yang
terkait dengan kendali mutu dan biaya.
2. Memberikan pemahaman kepada RSU PKU Muhammadiyah
Jatinom mengenai fraud dalam layanan kesehatan.
3. Memberikan pemahaman kepada RSU PKU Muhammadiyah
Jatinom dan regulator untuk mencegah dan mengurangi fraud yang
terjadi di RSU PKU Muhammadiyah Jatinom.
B. TUJUAN KHUSUS
1. Pengembangan kemampuan untuk pencegahan dan penindakan
fraud di RSU PKU Muhammadiyah Jatinom sebagai bagian dari
edukasi.
2. Pelaksanaan upaya pencegahan fraud di RSU PKU
Muhammadiyah Jatinom.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Pembentukan Tim Anti Fraud di lingkungan Pelayanan Medis RSU
PKU Muhammadiyah Jatinom.
a. Penetapan anggota tim.
b. Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan anti fraud
bagi staf rumah sakit.
2. Menentukan aspek-aspek terkait fraud.
a. Mencari tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang
mendasar timbulnya fraud.
b. Membuat usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan
penindakan fraud di lingkungan RSU PKU Muhammadiyah Jatinom.
 3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian
dari Tata Kelola Klinik dilakukan melalui:
a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan
b. Penerapan pedoman pelayanan klinis
c. Audit klinis
d. Penetapan prosedur klaimyang ditetapkan oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Receiving & re-checking, menerima berkas klaim pasien JKN beserta
berkas penunjang medis lainnya termasuk salinan resume medis dan
mengecek satu persatu kelengkapan jumlah berkas dan isinya.
2. Assembling, menyusun kelengkapan berkas klain sesuai susunan yang
sudah disepakati oleh pihak rumah sakit dan BPJS.
3. Txting, membuat file txt dari hasil input grouping lalu men-download
untuk dikirimkan ke Verifikator BPJS.
4. CBGs Reporting, membuat laporan hasil input grouping yaitu Laporan
Individual Pasien dan Laporan Rekap PDF dari hasil input grouping untuk
dikirimkan ke Verifikator BPJS.
5. Unionizing & Correcting, hasil cetak CBGs Report (Laporan Individual
Pasien) dikelompokkan satu persatu ke dalam berkas klaim dengan
mengklip atau stapples/hecter dan mengkoreksi isian item-item yang
kurang sesuai dengan berkas klaim seperti Tgl. Keluar, No. RM, No.
SEP, Umur (tahun), Tgl. Masuk,Umur (hari), Jenis Perawatan, Tgl. Lahir,
Cara Pulang, Jenis Kelamin, LOS, Kelas Perawatan, Berat Lahir (khusus
bayi), Diagnosa Utama, Diagnosa Sekunder, Tarif Top Up, Tarif RS, dan
Total Tarif.
6. Scanning, melakukan scan berkas yang sudah final, yang nantinya akan
dikirimkan ke verifikator BPJS untuk dilakukan verifikasi.
7. Validating, menvalidasi jumlah berkas klaim yang akan di-packing
dengan jumlah inputan pada software INA-CBGs.
 8. Packing, membuat label untuk pengiriman berkas pada dus dan
membuatkan ekspedisi penyerahan berkas klaim untuk Verifikator BPJS
9. Distributing, mengirimkan berkas klaim ke Verifikator BPJS untuk siap
diverifikasi dengan menyerahkan dan mencocokkan jumlah berkas klaim
dengan ekspedisi dan file txt.

VI. SASARAN
1. Tidak adanya kecurangan yang terjadi di RSU PKU Muhammadiyah
Jatinom secara keseluruhan.
2. Adanya kemampuan untuk pencegahan dan penindakan fraud di RSU
PKU Muhammadiyah Jatinom sebagai bagian dari edukasi.
3. Terlaksanaan upaya pencegahan fraud di RSU PKU Muhammadiyah
Jatinom.

VII. JADWAL KEGIATAN

Kegiatan dilakukan setiap periode adanya pelayanan kesehatan yang
berhubungan dengan Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan.

VIII. PELAPORAN KEGIATAN

Pelaporan dilakukan setiap bulan setelah dilakuakan perhitungan dan
pencatatan hasil dari pengajuan klaim termasuk didalamnya klaim yang
disetujui maupun yang masih pending.