Anda di halaman 1dari 1

No : 001/PSI/442/IFRS/X/2014

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dra Hj Heriyati., Apt
Alamat : Jl Bhayangkara No. 1
Jabatan : Apoteker

Mengajukan Permohonan Kepada :


Nama Perusahaan : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Jend. Sudirman no. 1 Sorong Papua Barat

Jenis PSIKOTROPIKA sebagai berikut :


1. Alprazolam 1 mg Box/100 100 Box

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana Penyimpanan


sediaan Farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga Pendidikan*)
Nama : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Manokwari
Alamat : Jl. Bhayangkara no. 1 Manokwari Papua Barat

Manokwari, 11 Oktober 2013


Penanggung Jawab

(Dra Hj Heriyati., Apt)


No.SIK/SP :19660830/SIPA-91-05/2013/2042
Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai