Nama : Dra Hj Heriyati., Apt Alamat : Jl Bhayangkara No. 1 Jabatan : Apoteker
Mengajukan Permohonan Kepada :
Nama Perusahaan : PT. Kimia Farma Alamat : Jl. Jend. Sudirman no. 1 Sorong Papua Barat
Jenis PSIKOTROPIKA sebagai berikut :
1. Alprazolam 1 mg Box/100 100 Box
Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana Penyimpanan
sediaan Farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga Pendidikan*) Nama : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Manokwari Alamat : Jl. Bhayangkara no. 1 Manokwari Papua Barat
Manokwari, 11 Oktober 2013
Penanggung Jawab
(Dra Hj Heriyati., Apt)
No.SIK/SP :19660830/SIPA-91-05/2013/2042 Catatan : *) Coret yang tidak perlu