ANALISA KETEPATAN DAN KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS

SUB BIDANG REKAM MEDIS RSD Dr. HARYOTO KABUPATEN LUMAJANG

TRIWULAN PERTAMA TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

Jl. Basuki Rahmat No. 5 Lumajang Telp (0334) 881666
Email : rsdharyoto@yahoo.co.id
LUMAJANG
 ANALISA KETEPATAN DAN KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS
SUB BIDANG REKAM MEDIS RSD Dr. HARYOTO KABUPATEN LUMAJANG
TRIWULAN PERTAMA TAHUN 2014

I. PENDAHULUAN
Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh tenaga kesehatan kepada pasien. Bukti tertulis ini berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
Pada saat Berkas Rekam Medis tiba di Sub Bidang Rekam Medis, maka petugas
penerima harus memeriksa apakah Berkas Rekam Medis yang diterima tersebut telah
lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Kegiatan ini yang disebut dengan Penganalisaan
Mutu. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penganalisaan mutu Rekam Medis adalah
sebagai berikut :
a. Rekam Medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila ada penghapusan
yang dapat menyebabkan Rekam Medis menjadi tidak akurat dan tidak lengkap
b. Analisa dilakukan oleh petugas Rekam Medis yang sudah mahir, baik tentang
pengetahuan tentang ilmu terminologi medis dan isi rekam medis
c. Berdasarkan penjelasan pasal 46 UU Praktik Kedokteran No. 29 ayat (2) bahwa “Dalam
hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan
catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan
atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan
d. Selanjutnya pada pasl 46 ayat (3) menyatakan : “yang dimaksud dengan “petugas” adalah
dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien
Jadi apabila ada Berkas Rekam Medis yang tidak memenuhi kebutuhan ketetapan
diatas maka petugas Rekam Medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya

II. TUJUAN
1. Mengetahui ketepatan pengiriman dan kelengkapan pengisian Berkas Rekam Medis,
sehingga dapat digunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat
hukum, sesuai dengan peraturan yang ada
2. Mengidentifikasi ada tidaknya lembar dalam Berkas Rekam Medis yang hilang
3. Menunjang informasi untuk aktifitas penjaminan mutu
4. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean kepenyakitan
5. Membantu riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan
6. Membantu Sub Bidang Rekam Medis dan Sub Komite Rekam Medis dalam pembuatan
program kerja
7. Memberikan dasar pembuatan kebijakan ataupun Standar Operasional Prosedur (SOP)
Sub Bidang Rekam Medis RSD Dr. Haryoto Lumajang
III. HASIL KEGIATAN
1. Tabel Ketepatan Pengiriman BRM bulan Januari - Maret 2014

No Bulan ∑ KRS BRM kirim ≤ 48 jam ≥ 48 jam

Jml %krs Jml %krs
1 Januari 1564 1844 578 37% 1266 81%
2 Februari 1458 1668 638 44% 1030 71%
3 Maret 1458 1352 949 65% 403 28%
TOTAL 4478 4864 2165 48% 2699 60%

2. Tabel Ketidaklengkapan Pengisian BRM

NO BULAN BRM KETIDAKLENGKAPAN DOKTER RERAT KETIDAKLENGKAPAN PERAWAT RERAT TOTAL

Terkirim DX % DX % IC % TT % NAMA % RESUME % A(%) RESUME % ASKEP % V.SIGN % A(%) RERATA
MSK KLUAR D
1 Januari 1844 - - 106 5,7% 105 5,7% 104 5,6% 104 5,6% 104 5,6% 5,7% 2 0,11% 1 0,05% 0 0,00% 0,05%
2 Februari 1668 - - 123 7,4% 123 7,4% 123 7,4% 123 7,4% 121 7,3% 7,4% 6 0,36% 0 0,00% 3 0,18% 0,18%
3 Maret 1352 - - 70 5,2% 70 5,2% 70 5,2% 70 5,2% 70 5,2% 5,2% 2 0,15% 1 0,07% 1 0,07% 0,10%
TOTAL 4864 - - 299 298 297 297 295 6,1% 0,11%

3. Tabel Ketidaklengkapan Pengisian BRM Ruang Rawat Inap

NO RUANGAN BRM TERKIRIM JANUARI FEBRUARI MARET TOTAL %

1 ALAMANDA 228 18 10 8 36 15,8%
2 ANGGREK 216 13 29 15 57 26,4%
3 ANGGUR 136 5 15 9 29 21,3%
4 ASOKA 120 10 13 7 30 25,0%
5 ASPARAGA 419 36 52 20 108 25,8%
6 BOUGENVILLE 522 0 0 0 0 0,0%
7 ICU 33 5 6 3 14 42,4%
8 KENANGA 669 1 0 5 6 0,9%
9 MELATI 1248 18 0 2 20 1,6%
10 NEONATUS 408 0 1 0 1 0,2%
11 TERATAI 728 0 4 3 7 1,0%
12 VK BERSALIN 156 1 1 1 3 1,9%
TOTAL 4883 107 131 73 311
 4. Tabel Ketidaklengkapan Pengisian BRM oleh Dokter

NO NAMA DOKTER JANUARI FEBRUARI MARET TOTAL

1 BENNY GUFRON 22 30 17 69
2 DEDDY PRILIYANTO 5 7 8 20
3 DJAROT DJALUADJI 17 19 8 44
4 GUNTUR 13 9 12 34
5 ADRIANUS 4 8 2 14
6 DASIT RIYADI 0 1 0 1
7 KETUT 16 16 3 35
8 HENDRA SETIAWAN 1 0 4 5
9 IWAN 5 7 3 15
10 RETNO P.N.A 7 9 11 27
11 FRISKA 1 2 2 5
12 EDISON 2 5 1 8
13 ERMA 1 0 0 1
14 ENDRY W 0 2 1 3
15 ALIYAH H 0 0 3 3
16 TETRA 4 2 0 6
17 FARID 2 3 3 8
18 TRI LESTARI 0 1 2 3
19 VITA 3 4 0 7
20 KUSUMA 0 3 1 4
21 EDI FUS 0 3 2 5
22 NOVI 2 0 3 5
23 UTOMO 2 0 0 2
TOTAL 107 131 86 324

IV. ANALISA
1. Dilihat dari ketepatan pengiriman BRM, bisa dianalisa sebagai berikut:
a. Jumlah BRM yang dikirim setiap bulannya berfluktuasi, tapi jika dibandingkan dengan
jumlah pasien KRS maka jumlah BRM yang dikirim dalam batasan normal. Hal ini
menunjukkan ada respon positif dari ruang Rawat Inap untuk mengirimkan BRM ke
sub Bidang Rekam Medik terhadap feed back yang diberikan Rekam Medik setiap
bulannya
b. Jumlah BRM yang dikirim berdasarkan kualifikasi waktu, ≤ 48 jam jam dari bulan
januari – maret mengalami kenaikan, sedangkan BRM yang dikrim ≥ 48 jam dari
bulan januari – maret mengalami penurunan setiap bulannya sehingga jumlah
prosentase keterlabatan pengiriman BRM pada triwulan pertama tahun 2014
mengalamai penurunan dengan jumlah total prosentase dari bulan januari – maret
sebesar 60%. Dengan berkurangnya jumlah pengiriman BRM yang terlambat setiap
bulannya berdampak positif terhadap pengiriman BRM ≤ 48 jam.

2. Dilihat dari Kelengkapan pengisian BRM

 a. Ketidaklengkapan pengisian BRM oleh dokter rerata prosentase dari bulan januari –
maret mengalami ketidak stabilan dimana dari data pada tabel diatas pada bulan
januari – februari mengalami kenaikan sebesar 1,7%, sedangkan pada bulan februari
– maret mengalami penurunan sebesar 2,2%, dengan ketidaklengkapan pengisian
BRM oleh dokter paling banyak dibulan februari yaitu sebesar 7,4% dengan urutan
ketidaklengkpan sebagai berikut : (diagnosa keluar, inform concent, tanda tangan
dokter, nama terang dokter sebesar 7,4%),resume 7,3% dan diagnosis keluar 0%.
b. Ketidaklengkapan pengisian BRM oleh perawat rerata prosentase dari bulan januari –
maret mengalami ketidak stabilan dimana dari data pada tabel diatas pada bulan
januari – februari mengalami kenaikan sebesar 0,13%, sedangkan pada bulan
februari – maret mengalami penurunan sebesar 0,05% dengan ketidaklengkapan
pengisian BRM oleh perawat paling banyak dibulan februari yaitu sebesar 0.18%
dengan urutan ketidaklengkpan sebagai berikut: resume 0,36%, vital sign 0,18% dan
askep 0%.

3. Ketidaklengkapan BRM pada triwulan pertama tahun 2014 berdasarkan data pada tabel
di atas ruangan yang paling banyak BRM tidak lengkap adalan ruangan ICU dari bulan
januari – maret dengan total 14 BRM dari 33 BRM yang terkirim dengan prosentase
42,4%, sedangkan ruangan yang mengirim BRM lengkap dari data pada tabel diatas
adalah ruangan bougenville dengan prosentase ketidaklengkapan 0%.

V. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Ketidaktepatan dan ketidaklengkapan pengisian Berkas Rekam Medik masih menjadi
persoalan utama di Sub Bidang Rekam Medik. Dimana perbandingan angka ketepatan
pengiriman BRM ≤ 48 jam jam masih jauh dibanding dengan keterlambatan pengiriman,
yaitu 48% : 60%. Tentunya angka ini belum mencapai indikator mutu Rekam Medik, yaitu
5%. Di sisi lain terkait dengan kelengkapan Berkas Rekam medik memberikan data rerata
prosentase ketidaklengkapan dari dokter dari bulan januari – maret sebesar 6,1%,
sedangkan rerata prosentase dari perawat adalah 0,11%. Jika di bandingan
ketidaklengkapan pengisian BRM dari dokter dan perawat perbandingannya sangat
signifikan. Hal ini mengakibatkan BRM yang tidak lengkap di kembalikan ke komite medik
yang akibtnya berkas menumpuk karena bnyak yang belum di resume.
B. Saran
1. Perlu dilakukan umpan balik dari Sub Bidang Rekam Medis tentang kondisi KLPCM
yang ada saat ini secara maintenance dalam bentuk laporan ataupun paparan yang
diikuti dengan analisa dan argumentasi yang jelas tentang penyebab tingginya angka
ketidaklengkapan pengisian BRM sehingga jauh dari nilai indikator mutu Rekam
Medik yang sudah ditetapkan, dan ucapan terima kasih kepada seluruh anggota
Komite Medis dan Komite Keperawatan atas penurunan jumlah ketidaklengkapan
pengisian catatan medis
2. Perlu dilakukan koordinasi yang bagus antara sub Bidang Rekam Medis dengan
Komite Medis dan Komite Keperawatan lewat pertemuan bersama yang membahas
temuan yang ada, kendala yang didapat, dan solusi terbaik yang bisa dilaksanakan
untuk mengurangi keterlambatan pengiriman BRM dan ketidaklengkapan BRM agar
indikator mutu rekam medik dapat tercapai.
VI. PENUTUP
Analisa Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) ini dibuat sebagai laporan dari
Sub. Bidang Rekam Medis yang bisa dijadikan masukan bagi Direktur RSD Dr. Haryoto
Lumajang dalam mengambil keputusan.

Lumajang, 9 Mei 2014

Ka. Sub Bidang Rekam Medis
RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG

Ns. NORA INDRAWATI, S.Kep

NIP. 19750314 199803 2 007
 REKAPITULASI KETEPATAN PENGIRIMAN BRM DI RUANG RAWAT IANAP

RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG BULAN JANUARI 2014

∑ % ≤ 48 % ≥ 48
NO RUANGAN ∑ KRS TERKIRIM ≤ 48 JAM ≥ 48 JAM JAM JAM
1 ALAMANDA 91 81 25 56 27% 62%
2 ANGGUR 45 43 16 27 36% 60%
3 ASOKA 52 48 27 21 52% 40%
4 ANGGREK 79 60 33 27 42% 34%
5 ASPARAGA 135 135 65 70 48% 52%
6 NEONATUS 117 143 42 101 36% 86%
7 BOUGENVILLE 188 208 48 160 26% 85%
8 MELATI 400 540 156 384 39% 96%
9 TERATAI 136 285 81 204 60% 150%
10 KENANGA 201 244 67 177 33% 88%
11 ICU 57 13 6 7 11% 12%
12 VK 63 44 12 32 19% 51%
TOTAL 1564 1844 578 1266 37% 81%

REKAPITULASI KETEPATAN PENGIRIMAN BRM DI RUANG RAWAT IANAP

RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG BULAN FEBRUARI 2014

∑ % ≤ 48 % ≥ 48
NO RUANGAN ∑ KRS TERKIRIM ≤ 48 JAM ≥ 48 JAM JAM JAM
1 ALAMANDA 91 81 25 56 27% 62%
2 ANGGUR 45 43 16 27 36% 60%
3 ASOKA 52 48 27 21 52% 40%
4 ANGGREK 79 60 33 27 42% 34%
5 ASPARAGA 135 135 65 70 48% 52%
6 NEONATUS 117 143 42 101 36% 86%
7 BOUGENVILLE 188 208 48 160 26% 85%
8 MELATI 400 540 156 384 39% 96%
9 TERATAI 136 285 81 204 60% 150%
10 KENANGA 201 244 67 177 33% 88%
11 ICU 57 13 6 7 11% 12%
12 VK 63 44 12 32 19% 51%
TOTAL 1564 1844 578 1266 44% 71%
 REKAPITULASI KETEPATAN PENGIRIMAN BRM DI RUANG RAWAT IANAP

RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG BULAN MARET 2014

∑ % ≤ 48 % ≥ 48
NO RUANGAN ∑ KRS TERKIRIM ≤ 48 JAM ≥ 48 JAM JAM JAM
1 ALAMANDA 70 72 58 14 83% 20%
2 ANGGUR 43 49 24 25 56% 58%
3 ASOKA 40 36 23 13 58% 33%
4 ANGGREK 66 59 24 35 36% 53%
5 ASPARAGA 133 121 67 54 50% 41%
6 NEONATUS 158 122 108 14 68% 9%
7 BOUGENVILLE 149 143 99 44 66% 30%
8 MELATI 303 359 280 79 92% 26%
9 TERATAI 188 173 131 42 70% 22%
10 KENANGA 204 170 98 72 48% 35%
11 ICU 52 7 5 2 10% 4%
12 VK 52 41 32 9 62% 17%
TOTAL 1458 1352 949 403 65% 28%