Anda di halaman 1dari 26

KEPERAWATAN BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

oleh
KELOMPOK 4

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
KEPERAWATAN BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN

disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Proses Dokumentasi Keperawatan dengan dosen
pengampu : Ns. Muhamad Zulfatul A’la, M.Kep.

oleh:
Winda Sari NIM 15231010078
Dian Indah Lestari NIM 15231010099
Anita Sujanah NIM 152310101105
Husnita Faradiba NIM 152310101106
Rohmatun Nazila NIM 152310101111
Joko Anang S NIM 152310101311
Gesy Nur A NIM 152310101317
Ghifari Alta NIM 15231010
Diah Mangeastutik NIM 15231010

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Wahyu


NIM : 142311101015
Tempat Pengkajian : RSD dr. Soebandi, Jember

SOAL KASUS
Tn. K 35 tahun datang ke IGD RSUD Kota Jombang di antar istri dan anaknya Ny S 32 tahun
dengan keluhan perdarahan terus menerus di bagian perut karena dibegal saat perjalanan pulang
dari tempat kerjanya, Tn.K di tusuk berkali kali dengan pisau pada perut bagian kanan dan
mengeluarkan banyak darah, pasien langsug di bawa ke rumah sakit, pasien sempat pingsan saat
perjalanan ke RS. Pada pemeriksaan didapatkan TD : 100/70 mmHg, RR : 24x/menit, HR :
130x/menit , S : 36,5 ⁰C, CRT < 2 detik, pasien memegangi perutnya dan mengerang kesakitan
skala nyeri 7, terdapat luka tusuk di bagian abdomen kanan hingga menembus hati, konjungtiva
anemis, pasien tampak pucat dan lemah.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn.K No. RM :-
Umur : 35 tahun Pekerjaan : karyawan swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 20 Maret Jam : 22.00
Pendidikan :SMK Tanggal Pengkajian : 20 Maret Jam : 22.00
Alamat : Sumberjambe, Jember Sumber Informasi : Pasien, keluarga, dan
rekam medic
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik:
ruptur hepar e.c trauma tembus abdomen
2. Keluhan Utama:
Keluarga pasien mengatakan terjadi perdarahan terus menerus
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien masuk Rumah Sakit ± 30 menit yang lalu (± pukul 22.00 WIB). Kronologis klien:
ketika sedang mengendarai sepeda motor pasien dibegal di jalan yang sepi didekat
rumahnya, klien ditusuk berkali kali dengan pisau dan mengeluarkan banyak darah klien
langsung di bawa ke RS, pasien sempat pingsan selama perjalanan menuju rumah sakit.
Pasien perdarahan banyak dan mengerang kesakitan
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
pasien pernah mengalami hypoid sekitar 6 tahun yang lalu
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan atau plester.
c. Imunisasi:
Keluarga pasien mengatakan imunisasi lengkap.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan
minum minuman berbahaya. Pasien tidak memiliki kebiasaan atau pola hidup yang
membahayakan kesehatannya.
e. Obat-obat yang digunakan:
pasien dna kelarga mengatakan pasien tidak sedang menggunakan obat-obatan
5. Riwayat penyakit keluarga:
Ayah dan ibu pasien memiliki riwayat Hipertensi..
Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui bahwa mengalami perdarahan. Pasien dan keluarga bingung
mengapa perdarahan tidak kunjung berhenti. Saat terdapat anggota keluarga yang sakit akan
dibawa ke pusat pelayanan kesehatan. Pasien patuh terhadap regimen pengobatan yang
sedang dijalani.
Interpretasi : Pasien dan keluarga peduli terhadap kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB: 45, TB: 159
Interpretasi : IMT 17,7 (Kurang)
Biomedical sign :
Leukosit 18,8
Hematokrit 39,0
Trombosit 416
Interpretasi :
Leukosit melebihi rentang normal, dan hematokrit kurang dari rentang normal
Clinical Sign :
Kulit berwarna coklat dan tidak terdapat hiperpigmentasi, turgor kulit normal, rambut
berwarna hitam, membran mukosa lembab.
Interpretasi :
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Kebiasaan makanan Mengkonsumsi nasi Mengkonsumsi bubur
Pembatasan makanan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis

Nafsu makan pasien tidak mengalami perubahan


Interpretasi :
Intake nutrisi pasien baik
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4 x/hari 2-3 x/hari
Jumlah ± 1.500 cc/hr ± 1.000 cc/hr
Warna Jernih Jernih
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Karakter - -
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak memakai Tidak memakai
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Pasien mengalami penurunan frekuensi dan jumlah BAK

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit


Frekuensi 1-2 x/hari 1 x/hari
Jumlah Normal Normal
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Karakter Keras dan lembek Keras dan lembek
Alat bantu Tidak terkaji Tidak terkaji
Kemandirian Tidak memakai Tidak memakai
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Mengalami penurunan frekuensi BAB
Balance cairan:
Input : Minum : 1000cc
Infus : 1000 cc
1000cc+1000cc= 2000cc
Output: Kencing : 1000cc
IWL: 15xBB= 15x 45=675cc
Interpretasi: Balance cairan: Input-Output: 2000cc-675cc= 1325cc
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien mengatakan sebelum sakit dirinya selalu melakukan semua hal tanpa keterbatasan.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Skor ADL : 10
Status Oksigenasi :
RR: 24, SaO2: 98, terpasang Nasal Kanul O2 3lpm
Fungsi kardiovaskuler :
N: 80 kali/menit, TD: 100/70 mmHg
Interpretasi :
Aktivitas pasien tergantung pada petugas dan alat

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7 jam 3-4 jam
Gangguan tidur Tidak ada nyeri
Keadaan bangun Nyaman Kurang puas
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi : Pasien mengalami penurunan kualitas istirahat
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori : Fungsi kognitif dan perseptual pasien baik. Pasien dapat
mengingat penyakit yang dialami 18 tahun yang lalu. Pasien dapat merasakan bau dan
sentuhan yang ada di sekitarnya.
Fungsi dan keadaan indera :
Kelima indera pasien dapat berfungsi dengan normal, tidak ada gangguan
Interpretasi :
Tidak masalah pada pola kognitif, perceptual, dan kelima indera
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Pasien memandang dirinya tidak berdaya dan lemah saat mengalami kondisi sakit seperti
saat ini.
Ideal diri :
Pasien merasa dalam kondisi ideal apabila dapat beraktifitas, dan bekerja seperti sedia kala
Harga diri :
Pasien merasa rendah diri karena tidak bekerja dan merepotkan anggota keluarga lainnya
Peran Diri :
Sebelum sakit pasien adalah seorang ibu yang membantu memenuhi kebutuhan keluarga
dengan bekerja. Ketika sakit pasien tidak bekerja dan membantu memenuhi kebutuhan
keluarganya
Identitas Diri :
Pasien merasa dirinya adalah seorang ayah yang sangat dibutuhkan oleh keluarganya,
terutama anak-anaknya
Interpretasi :
Pasien saat ini mengalami keputusasaan
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Pola seksual pasien tidak terdapat gangguan.
Fungsi reproduksi
Pola reproduksi pasien tidak terdapat gangguan. Pasien telah memiliki 2 anak
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pola seksualitas & reproduksi
9. Pola peran & hubungan
Pasien merasa tidak dapat menjalankan perannya sebagai seorang ibu dengan baik karena
sakit. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan suami dan anggota keluarga lainnya.
Interpretasi :
Pasien saat ini merasa tidak dapat menjalankan perannya
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien melakukan diskusi dengan suaminya jika terdapat masalah. Pasien terbuka kepada
suaminya terkait masalah yang sedang dialami. Penyelesaian masalah dilakukan secara
bersama-sama.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pola manajemen koping-stress
11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien memiliki agama islam, pasien melakukan ibadah shalatnya sesuai dengan ketentuan
dan nilai keyakainan yang diyakini. Semenjak di rumah sakit pasien tidak dapat melakukan
ibadah. Pasien hanya melakukan doa.
Interpretasi :
Pasien tidak shalat ketika di RS

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
Keadaan pasien lemah, menahan sakitnya skala nyeri 7, perdarahan abdomen, keadaan pasien
komposmentis dengan GCS 435 dan terbaring di tempat tidur.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/70 mm/Hg
- Nadi : 130 X/mnt
- RR : 26 X/mnt
- Suhu : 36.5° C
- CRT : <2 detik

Interpretasi :
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Rambut kepala berwarna hitam lebat, tidak terdapat masa (benjolan), persebaran rambut
rata, tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpigmentasi pada kepala, wajah simetris, tidak
terdapat lesi pada wajah.
2. Mata
Tidak terdapat hordeolum pada mata, konjungtiva tidak anemis, bola mata simetris, tidak
terdapat gangguan penglihatan, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada
benjolan/nyeri tekan pada mata. Pupil isokor.
3. Telinga
Tidak terdapat lesi atau serumen yang keluar dari telinga. Bentuk daun telinga normal dan
simetris, tidak ada nyeri tekan pada tragus, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada benjolan dan tanda-tanda peradangan pada
telinga.
4. Hidung
Bentuk hidung simetris, terdapat pernafasan cuping hidung, penggunaan oksigen nasal
kanul, tidak ada serumen atau sekret yang keluar dari hidung.
5. Mulut
Mukosa bibir kering, warna bibir tidak sianosis, mulut bersih, tidak ada benjolan/tanda
peradangan, pasien menggunakan masker bedah
6. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada benjolan pada leher, trakea simetris, tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
7. Dada
Jantung
I: Ictus cordis tidak nampak
P: Ictus cordis di ics 5 midclavicula line sinistra
P: Kanan atas: IC II linea para sternalis dextra, Kanan bawah: IC IV linea para sternalis
dextra, kiri atas IC II para sternalis sinistra, Kiri bawah: IC IV linea mid clavicula sinistra.
A: Bunyi s1 (IC V sebelah kiri sternum), s2 (IC2 sebelah kanan sternum).
Paru
I: Bentuk dada normal, simetris, gerakan dada tidak simetris, ada penggunaan otot bantu
pernapasan.
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, fokal fremitus tidak seimbang kanan kiri +/-
P:
A: Vesikuler (-), Ronchi -/+, wheezing -/+
8. Abdomen
I: Bentuk tidak simetris ADA BEMJOLAN PADA ABDOMEN KIRI BAWAH
P: Soepel (+), nyeri tekan (+), tidak ada benjolan
P: pekak pada daerah hepar
A: Bising usus (+), peristaltik usus 12x/mnit
9. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji (Pasien dan keluarga menolak)
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tidak ada deformitas, oedema -/-, kekuatan otot 5555 5555

Ekstremitas bawah
Simetris, oedema -/-, kekuatan otot 5555 5555

11. Kulit dan kuku


Kulit
Tidak terdapat hiperpigmentasi, turgor kulit baik, akral hangat, kulit dalam keadaan bersih
Kuku
Warna kuku normal (merah muda), kondisi kuku tidak retak/pecah, tidak ada
lesi/peradangan, CRT < 2 detik.
12. Keadaan lokal
Pasien tampak lemah, mengalami perdarahan.

V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Normal

Gol Darah B -

Hemoglobin 10,5 gram/Dl 14-17,5 gram/dL

Hematokrit 25 % 30-46%

Leukosit 18900 sel/mm3 6000-17000 sel/mm3

Trombosit 208.000 sel/mm3 150.000-400.000 sel/mm3

Eritrosit 2.9 juta sel/mm3 4.0-5.5 juta sel/mm3


USG Abdomen ruptur dan perdarahan pada hati, -
terdapat luka tembus

Jember, 27 Januari 2019


Pengambil Data,
ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Etiologi Dx Keperawatan


DS : Trauma abdoemn Defisiensi volume cairan
Klien mengeluh perdarahan terus menerus
Trauma tajam
DO :
Turgor kulit telastis, mukosa bibir kering, kulit pucat,
konjungriva anemis, terdapat luka tembusan di Kerusakan jar.vaskuler
abdomen, CRT<2 detik.

Perdarahan masif

Perdarahan

Defisiensi volume cairan


DS : Trauma Abdomen Nyeri Akut
klien mengeluh nyeri perut
P = nyeri terjadi karena luka tembus Penetrasi & non penetrasi
Q = nyeri seperti di tusuk
R = nyeri terjadi dibagian perut kanan atas
S = skala nyeri 7 Terjadi perforasi lapisan abdomen
T = nyeri dirasakan saat bernafas

DO : Menekan saraf peritonitis dan


 klien memegangi perutnya dan mengerang mengenai hepar
kesakitan
 skala nyeri 7
 terdapat trauma abdomen tembus pankreas Perdarahan jar. lunak dan rongga
abdomen

Nyeri akut
DS : Trauma abdomen Kerusakan integritas jaringan
pasien mengatakan di tusuk berkali-kali dengan pisau
dan keluar banyak darah Trauma tajam

DO : Faktor mekanik
terdapat luka tusuk di bagian abdomen kanan hingga
menembus ke hati kerusakan jaringan

kerusakan integritas jaringan


DS : Trauma abdomen Resiko infeksi
Klien mengatakan badannya menggigil
Trauma Tajam
DO :
 Terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah Luka tembus abdomen
kanan
 terdapat luka tembus pankreas Meningkatnya resiko invasi bakteri
 luka tampak kemerahan patogen

 leukosit : 18900 sel/mm3


Resiko infeksi
DS : Trauma abdomern Resiko cidera
pasien mengatakan di tusuk berkali-kali dengan pisau
dan keluar banyak darah Trauma tajam

DO : Kerusakan organ abdomen


terdapat luka tusuk di bagian abdomen kanan hingga
menembus ke hati Gangguan mekanisme pertahanan
primer

Risiko cidera
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan perdarahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (trauma abdomen)
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik
4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka tembus abdomen
5. Resiko cidera berhubungan dengan gangguan mekanisme pertahanan primer (misalnya kulit robek)
INTERVENSI KEPERAWATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
O
1 Domain 2 setelah dilakukan tindakan 2080 Manajemn 2080 Manajemn
00027 Kekurangan keperawatan selama 2x24 jam, Elektrolit/Cairan Elektrolit/Cairan
Volume Cairan diharapkan kondisi cairan klien 1. Pantau kadar serum elektrolit 1. untuk mengetahui apakah
Definisi: penurunan cairan tercukupi. yang abnormal kadar elektrolit abnormal
intravaskular, interstisial, 0601 Keseimbangan Cairan 2. Berikan cairan yang sesuai 2. untuk kesesuaian cairan
dan/atau intraselular. Ini Definisi: Keseimbangan cairan di 3. Jaga pencatatan pasien
mengacu pada dehidrasi, dalam ruang intraselular tubuh. intake/asupan dan output 3. untuk membantu intake/
kehillangan cairan saja 1. Tekanan darah klien yang akurat asupan dan output yang
tanpa perubahan natrium. sebelumnya menunjukkan dari 4. Konsultasikan dengan dokter akurat
Batasan Karakteristik: skala 1 (sangat terganggu) jika tanda dan gejal ketidak 4. tindakan kolaborasi
1. Haus menjadi 4 (sedikit tergangu) seimbangan cairan dan/atau mengenai tanda dan gejala
2. Kelemahan 2. Denyut nadi klien sebelumnya elektrolit menetap atau 4028 Pengurangan
3. Kulit kering skala 1 (sangat terganggu) memburuk Pedarahan: luka
4. Membran mukosa kering menjadi 5 (tidak terganggu) 4028 Pengurangan Pedarahan: 1. untuk mengetahui ukuran
5. Peningkatan suhu tubuh 3. Tekana arteri rata-rata klien luka dan karakter dari bekuan darah
sebelumnya skala 1 (sangat 1. Monitor ukuran dan karakter 2. untuk proses penyembuhan
terganggu) menjadi 5 (tidak dari bekuan darah, jika ada. 3. untuk mengecek nadi
terganggu) 2. Instruksikan pasien untuk 4. untuk proses penggantian
4. Denyut perifer klien sebelumnya embatasi aktivitas, jika balutan pasien
skala 1 (sangat terganggu) diperlukan. 5. Untuk mengetahui
menjadi 5 (tidak terganggu) 3. Monitor nadi dibagian distal Memonitor intake dan output
5. Edema perifer klien sebelumnya perdarahan pasien secara akurat.
skala 1 (sangat terganggu) 4. Ganti atau tambahkan
menjadi 5 (tidak terganggu) balutan tekan
5. Memonitor intake dan output
secara akurat.

2 Domain 12 Setelah dilakukan tindakan 2210 Pemberian Analgesik 2210 Pemberian Analgesik
00132 Nyeri Akut keperawatan selama 3x24 jam, 5. Tentukan lokasi, 5. untuk mengetahui lokasi,
Definisi : pengalaman diharapkan klien mampu karakteristik, kualitas, dan dan seberapa parah nyeri
sensori dan emosional tidak mengontrol nyeri. keparahan nyeri sebelum yang dialami pasien
menyenangkan yang muncul 2102 Tingkat Nyeri mengobati klien 6. untuk membantu pasien
akibat kerusakan jaringan Definisi: keparahan dari nyeri yang 6. Cek perintah pengobatan mengurangi nyerinya
aktual atau potensial atau diamati atau dilaporkan (obat, dosis, frekuensi obat 7. untuk mengetahui apakah
yang digambakan sebagai 6. Klien dapat melaporkan nyeri analgesik yang diresepkan) pasien mempunyai alergi
kerusakan, awitan yang tiba- yang dialaminya diri sebelumya 7. Cek adanya riwayat alergi obat atau tidak
tiba atau lambat dari dari skala 6 (deviasi berat dari obat 8. sebagai aktivitas pengalih
intensitas ringan hingga kisaran normal) menjadi 8. Berikan kebutuhan bagi pasien untuk
berat dengan akhir yang 5(deviasi ringan dari kisaran kenyamanan dan aktivitas mengurangi nyerinya
dapat diantisipasi atau normal) lain yang dapat membantu 9. tindakan kolaborasi
diprediksi. 7. Panjangnya episode nyeri klien relaksasi untuk memfasilitasi
Batasan Karakteristik : sebelumnya menunjukkan dari penurunan nyeri
1. diaforesis skala 1 (deviasi berat dari 9. Kolaborasikan dengan dokter 1400 Manajemen Nyeri
2. dilatasi pupil kisaran normal) menjadi 4 apakah obat, dosis, rute 1. untuk mengetahui
3. ekspresi wajah nyeri (deviasi ringan dari kisaran pemberian, atau perubahan pengalaman nyeri dengan
4. fokus menyempit normal) interval dibutuhkan, buat komunikasi terapeutik
5. keluhan tentang 8. Klien mengerang dan menangis rekomendasikan khusus 2. untuk mengetahui akibat
intensitas menggunakan yang sebelumya dari skala berdasarkan prinsip nyeri pasien
standar skala nyeri 6(deviasi berat dari kisaran analgesik 3. pasien mengetahui akibat
Faktor yang normal) menjadi 5 (tidak ada nyeri
berhubungan: deviasi dari kisaran normal) 1400 Manajemen Nyeri 4. untuk mengurangi nyerui
1. agens cedera biologis 9. Ekspresi wajah klien yang 1. Gunakan strategi komunikasi
2. agens cedera fisik sebelumnya menunjukkan skala terapeutik untuk mengetahui
3. agens cedera kimiawi 1 (deviasi berat dari kisaran pengalaman nyeri dan
normal) menjadi 4 (deviasi sampaikan penerimaan
ringan dari kisaran normal). pasien terhadap nyeri
10. Pola istirahat klien yang 2. Tentukan akibat dari
sebelumnya menunjukkan skala pengalaman nyeri terhadap
1 (deviasi berat dari kisaran kualitas hidup klien ( pola
normal) menjadi 4 (deviasi tidur dan nafsu makan)
ringan dari kisaran normal). 3. Berikan informasi mengenai
11. Klien yang sebelumnya nyeri (penyebab nyeri, lama
mengerinyit dari skala 1 (deviasi nyeri, dan antisipasi dari
berat dari kisaran normal) ketidaknyamanan akibat
menjadi 5 (tidak ada deviasi dari prosedur
kisaran normal) 4. Kurangi faktor yang dapat
12. Ketegangan otot klien yang mencetuskan atau
sebelumnya menunjukkan skala meningkatkan nyeri
1 (deviasi berat dari kisaran (kelelahan)
normal) menjadi 4 (deviasi
ringan dari kisaran normal).
3 Domain 11 Setelah dilakukan tindakan 6550 Perlindungan Infeksi 6550 Perlindungan Infeksi
00044 Kerusakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor kerentanan 1. Untuk tidak terjadi infeksi
Integritas jaringan diharapkan masalah kerusakan terhadap infeksi. 2. Untuk kenyamanan pasien
Definisi : cedera pada inteegritas jaringan dapat 2. Batasi jumlah pengunjung 3. Untuk keselamatan pasien
membran mukosa, kornea, berkurang. 3. Hindari kontak dekat 4. Untuk asepsis pasien
sistem integumen, fascia 1102 Penyembuhan Luka Primer dengan hewan peliharaan 5. Untuk tidak terjadi infeksi
muskular, otot, tendon, 1. Pembentukan bekas luka klien dan hewan pejamu dengan ulang
tulang, kartilago, kapsul yang sebelumnya menunjukkan imunitas yang
sendi, dan/atau ligamen. skala 1 (tidak ada) menjadi 4 membahayakan
1. awatan Luka
Batasan Karakteristik : (besar). 4. Pertahankan asepsis untuk
1. Untuk membuka balutan
1. cedera jaringan 2. Memperkirakan tepi luka klien pasien berisiko
2. untuk melihat karakteristik
2. jaringan rusak yang sebelumnya menunjukkan 5. Lapor dugaan infeksi pada
luka, termasuk drainase,
Faktor yang skala 1 (tidak ada) menjadi 4 personil pengendalian
warna, ukuran, dan bau.
berhubungan: (besar). infeksi
3. Untuk penyembuhan luka
1. agens cedera kimiawi 3. Drainase purulen klien yang 3660 Perawatan Luka
4. Untuk pendokumentasian
2. faktor mekanik sebelumnya menunjukkan skala 1. Angkat balutan dan plester
3. gangguan sirkulasi 1 sangat besar) menjadi 4 perekat
4. prosedur bedah (besar). 2. Cukur rambut disekitar
5. kurang volume cairan 4. Peningkatan suhu kulit klien daerah luka
yang sebelumnya menunjukkan 3. Monitor karakteristik luka,
skala 1 sangat besar) menjadi 4 termasuk drainase, warna,
(besar). ukuran, dan bau.
5. Bau luka busuk klien yang 4. Bandingkan dan catat setiap
sebelumnya menunjukkan skala perubahan luka
1 sangat besar) menjadi 4 5. Dokumentasikan lokasi
(besar). luka, ukuran, dan tampilan.

4 Domain 11 Setelah dilakukan tindakan 6540 Kontrol Infeksi 6540 Kontrol Infeksi
00004 Risiko Infeksi keperawatan 2x24 jam diaharapkan 1. Bersihkan lingkugan dengan 1. Untuk mencegah infeksi
Definisi : rentan mengalami risiko infeksi dapat teratasi. baik setelah digunakan untuk pada pasien
invasi dan multiplikasi 1102 Penyembuhan Luka setiap pasien 2. Untuk mengurangi infeksi
organisme patogenik yang Primer 2. Ganti peralatan perawatan 3. Untuk kenyamanan pasien
dapat mengganggu 1. Pembentukan bekas luka klien per pasien sesuai protokol 4. Terapi pasien yang sesuai
kesehatan. yang sebelumnya 3. Batasi jumlah pengunjung
6550 Perlindungan Infeksi
Faktor Risiko : menunjukkan skala 1 (tidak 4. Ganti IV perifer dan saluran
1. Untuk melihat kerentanan
1. Penyakit kronis ada) menjadi 4 (besar). penghubung serta balutannya
terhadap infeksi.
2. Gangguan integritas kulit 2. Memperkirakan tepi luka klien sesuai pedoman CDC saat
2. Kenyamanan pasien
3. Stasis cairan tubuh yang sebelumnya ini.
3. Keamanan pasien
4. Penurunan Hb menunjukkan skala 1 (tidak 5. Berikan terapi antibiotik
5. Supresi respon inflamasi. ada) menjadi 4 (besar). yang sesuai.
3. Drainase purulen klien yang 6550 Perlindungan Infeksi
sebelumnya menunjukkan 1. Monitr kerentanan terhadap
skala 1 sangat besar) menjadi 4 infeksi.
(besar). 2. Batasi jumlah pengunjung
4. Peningkatan suhu kulit klien 3. Hindari kontak dekat dengan
yang sebelumnya hewan peliharaan dan hewan
menunjukkan skala 1 sangat pejamu denganimunitas yang
besar) menjadi 4 (besar). membahayakan
5. Bau luka busuk klien yang 4. Pertahankan asepsis untuk
sebelumnya menunjukkan pasien berisiko
skala 1 sangat besar) menjadi 4 5. Lapor dugaan infeksi pada
(besar). personil pengendalian infeksi

5 Domain 11 Setelah dilakukan tindakan 6540 kontrol Infeksi 6540 kontrol Infeksi
00035 Risiko Cidera keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Bersihkan lingkugan dengan 1. Untuk kebersihan
Definisi : rentan mengalami risiko cedera klien dapat berkurang. baik setelah digunakan untuk lingkungan
cedera fisik akibat kondisi 1101 Integritas Kulit dan setiap pasien 2. Untuk mencegah
lingkungan yang Membran Mukosa 2. Ganti peralatan perawatan terjadinya infeksi
berinteraksi dengan sumber 1. Suhu kulit klien yang per pasien sesuai protokol 3. Untuk kenyamanan pasien
adaptif dan sumber defensif sebelumnya menunjukkan skala 3. Batasi jumlah pengunjung
6610 Identifikasi Risiko
individu yang dapat 1 (sangat tergangu) menjadi 5 4. Ganti IV perifer dan saluran
1. Untuk melihat riwayat
menggangu kesehatan. (tidak tergangu). penghubung serta balutannya
kesehatan pasien
Faktor Risiko : 2. sensasi klien yang sebelumnya sesuai pedoman CDC saat 2. Untuk mengetahui resiko
1. Agens nosokomial menunjukkan skala 1 (sangat ini. 3. Memonitor kesehatan
2. Hambatan fisik tergangu) menjadi 5 (tidak 5. Berikan terapi antibiotik 4. Rtl pengurangan infeksi
3. Gangguan sensai tergangu). yang sesuai. 5. Aktifitas pengurangan
4. Hipoksia jaringan 3. hidrasi klien yang sebelumnya 6610 Identifikasi Risiko infeksi
5. Profil darah yang menunjukkan skala 1 (sangat 1. Kaji ulang riwayat kesehatan
abnormal. tergangu) menjadi 5 (tidak lalu dan dokumentasikan
tergangu). bukti yang menunjukkan
4. tekstur klien yang sebelumnya adanya penyakit medis,
menunjukkan skala 1 (sangat diagnosa keperawatan serta
tergangu) menjadi 5 (tidak perawatannya.
tergangu). 2. Identifikasi risiko biologis,
5. Integritas kulit klien yang lingkungan dan perilaku serta
sebelumnya menunjukkan skala hubungan timbal balik.
1 (sangat tergangu) menjadi 5 3. Rencanakan monitor risiko
(tidak tergangu). kesehatan dalam jangka
panjang
4. Rencanakan tindak lanjut
strategis dan aktivitas
pengurangan risiko jangka
panjang.
5. Diskusikan dan rencanakan
aktivitas-aktivitas
pengurangan risiko
berkolaborasi dengan indiidu
atau kelompok.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN