AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
1 Standar ARK.1 Ada regulasi untuk panduan skrining pasien, - - - 10 Monitoring - Ns.Putra Nasution
Rumah sakit proses skrining baik di SPO skrining pasien Skep & Ns. Arifiati
menetapkan dalam maupun di luar Sururi. B. Skep
regulasi tentang rumah sakit termasuk
penerimaan pasien pemeriksaan penunjang
dirawat inap atau yang diperlukan/
pemeriksaan pasien spesifik untuk
dirawat jalan sesuai menetapkan apakah
dengan kebutuhan pasien diterima atau
pelayanan dirujuk. (R)
kesehatan yang
telah diidentifikasi
sesuai dengan misi
serta sumber daya
rumah sakit yang
ada.

2 Ada pelaksanaan proses formulir - - 10 Monitoring - Ns.Putra Nasution

skrining baik di dalam assesmen Skep & Ns. Arifiati
maupun di luar rumah IGD/form Sururi. B. Skep
sakit. (D,W) poliklinik
3 Ada proses pemeriksaan formulir - - 10 Monitoring - Ns.Putra Nasution
penunjang yang assesmen Skep & Ns. Arifiati
diperlukan/spesifik IGD/form Sururi. B. Skep
untuk menetapkan poliklinik
apakah pasien diterima
atau dirujuk. (D,W)
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
4 Berdasar atas hasil form assesment IGD 10 Monitoring - Ns.Putra Nasution
skrining ditentukan Skep & Ns. Arifiati
apakah kebutuhan pasien Sururi. B. Skep
sesuai dengan
kemampuan rumah sakit
(lihat juga TKRS 3.1 EP
1). (D,W)

5 Pasien diterima bila form assesment I - - 10 Monitoring - Ns.Putra Nasution

rumah sakit dapat Skep & Ns. Arifiati
memberi pelayanan Sururi. B. Skep
rawat jalan dan rawat
inap yang dibutuhkan
pasien. (D,O,W)

6 Pasien tidak dirawat, form assesment 10 Monitoring - Ns.Putra Nasution

tidak dipindahkan, atau IGD Skep & Ns. Arifiati
tidak dirujuk sebelum Sururi. B. Skep
diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.
(D,O,W)

7 Standar ARK.1.1 Ada regulasi tentang panduan triase panduan triage 5 Pengesahan panduan triage minggu petama dr. wisnu Sp B &
Pasien dengan proses triase berbasis belum di sah kan maret 2018 Ns.Putra Nasution
kebutuhan darurat, bukti. (R) Skep & Ns. Arifiati
sangat mendesak, Sururi. B. Skep
atau yang
membutuhkan
pertolongan segera
diberikan prioritas
untuk asesmen dan
tindakan.
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
8 Ada pelaksanaan form assesment IGD 10 evaluasi pelaksanaan Ns.Putra Nasution
penggunaan proses triase Skep & Ns. Arifiati
berbasis bukti yang Sururi. B. Skep
dipergunakan untuk
memprioritaskan pasien
yang sesuai dengan
kegawatannya. (D,W)

9 Staf sudah terlatih form assesment IGD 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
menggunakan kriteria. Ns.Putra Nasution
(D,W,S) Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep
10 Pasien dengan form assesment IGD 5 Mesesuaikan dengan sistem Minggu ke 2 dr. wisnu Sp B &
kebutuhan mendesak triasenya bulan maret Ns.Putra Nasution
diberikan prioritas. 2018 Skep & Ns. Arifiati
(D,W,S) Sururi. B. Skep
11 Kondisi pasien form assesment 10 Monitoring - dr. wisnu Sp B &
distabilisasi sebelum IGD dan form Ns.Putra Nasution
ditransfer atau dirujuk observasi Skep & Ns. Arifiati
dan didokumentasikan. Sururi. B. Skep
(D,W,S)

13 Standar ARK.1.2 Pada Ada regulasi tentang skrining revisi panduan 5 Merevisi panduan Minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
proses admisi pasien pasien masuk rawat inap skrining skriningnya bulan maret Ns.Putra Nasution
rawat inap dilakukan untuk menetapkan kebutuhan 2018 Skep & Ns. Arifiati
skrining kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, Sururi. B. Skep
pasien untuk kuratif, dan rehabilitatif. (R)
menetapkan pelayanan
preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif
yang diprioritaskan
berdasar atas kondisi
pasien.
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
14 Ada pelaksanaan skrining form 5 belum terlaksananya skrining Minggu ke 3 Ns. Rima Cristanti.
pasien masuk rawat inap assesment igd pasien bulan maret Skep
untuk menetapkan kebutuhan 2018
pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif.
(D,W)

15 Temuan diproses skrining form 5 terdokumentasinya diform Minggu ke 4 dr. wisnu Sp B &
menentukan pelayanan atau assesment igd asemen igd bulan maret Ns.Putra Nasution
tindakan kepada pasien. 2018 Skep & Ns. Arifiati
(D,O,W) Sururi. B. Skep
16 Prioritas diberikan pada form 5 melengkapnya pada proses Minggu ke 4 dr. wisnu Sp B &
pelayanan terkait preventif, assesment igd preventif, dan rehabilitatif bulan maret Ns.Putra Nasution
paliatif, kuratif, dan 2018 Skep & Ns. Arifiati
rehabilitatif. (D) Sururi. B. Skep
17 Standar ARK.1.3 Rumah Ada regulasi tentang panduan 0 membuat panduannya Minggu dr. wisnu Sp B &
sakit penundaan dan kelambatan penundaan pertama bulan Ns.Putra Nasution
mempertimbangkan pelayanan di rawat jalan pelayanan, SPO April 2018 Skep & Ns. Arifiati
kebutuhan klinis pasien maupun rawat inap yang dan formulir Sururi. B. Skep
dan memberi tahu pasien harus disampaikan kepada
jika terjadi penundaan pasien. (R)
dan kelambatan dan
penundaan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan
atau pemeriksaan
penunjang diagnostik.

18 . Pasien diberi tahu alasan formulir 0 membuat formulirnya atau Minggu dr. wisnu Sp B &
penundaan dan kelambatan penundaan buat SPO untuk menulis di pertama bulan Ns.Putra Nasution
pelayanan dan diberi pelayanan formulir edukasi April 2018 Skep & Ns. Arifiati
informasi tentang alternatif Sururi. B. Skep
yang tersedia sesuai
kebutuhan klinik pasien dan
dicatat di rekam medis.
(D,W)
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
19 Standar ARK.2 Rumah Ada regulasi tentang proses panduan 0 membuat panduan dan Minggu Ke 2 khoirul Ummaya &
sakit menetapkan pendaftaran pasien rawat pendaftaran SPOnya bulan April Citra Kosa Simbolon.
regulasi yang mengatur jalan, pasien rawat inap, pasien rawat 2018 SKM
proses pasien masuk pasien gawat darurat, proses jalan dan rawat
rumah sakit untuk rawat penerimaan pasien gawat inap, SPO bila
inap dan proses darurat ke unit rawat inap, kamar tidak
pendaftaran rawat jalan. menahan pasien untuk tersedia
observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh
rumah sakit. (R)

20 Ada pelaksanaan proses Formulir 5 Mem buat SPO permintaan Minggu Ke 2 khoirul Ummaya &
penerimaan pasien rawat inap permintaan Ranap bulan April Citra Kosa Simbolon.
dan pendaftaran rawat jalan. rawatinap, 2018 SKM
(D,W) SPO
21 Ada pelaksanaan proses SPO penerimaan 5 membuat SPO pemerimaan Minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
penerimaan pasien gawat pasien dr IGD ke Pasien igd bulan April Ns.Putra Nasution
darurat ke unit rawat inap. ranap 2018 Skep & Ns. Arifiati
(D,W) Sururi. B. Skep
22 Ada pelaksanaan proses SPO observasi formulir 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
menahan pasien untuk pasien di IGD informed Ns.Putra Nasution
observasi. (D,W) consent Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep
23 Ada pelaksanaan proses SPO TT tidak formulir 5 Membuat SPO tidak tersedian Minggu ke 4 dr. wisnu Sp B &
mengelola pasien bila tidak tersedia assesment tempat tidur di igd bulan April Ns.Putra Nasution
tersedia tempat tidur pada IGD 2018 Skep & Ns. Arifiati
unit yang dituju maupun di Sururi. B. Skep
seluruh rumah sakit. (D,W)
24 Staf memahami dan SPO TT tidak 5 membuat bukti sosialisasi Minggu khoirul Ummaya &
melaksanakan semua proses tersedia SPO tidak tersedia tempat pertama bulan Citra Kosa Simbolon.
sesuai dengan regulasi. tidur di seluruh rumah sakit mei 2018 SKM
(D,W)
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
25 Ada pelaksanaan sistem WA, SPO 5 membuat pendaftaran di Minggu khoirul Ummaya &
pendaftaran rawat jalan dan pendaftaran website atau aplikasi pertama bulan Citra Kosa Simbolon.
rawat inap secara online. lewat WA,SMS mei 2018 SKM
(D,W) (lihat juga MIRM 1) dan telpon

26 Standar ARK.2.1 Saat Penjelasan termasuk rencana form edukasi 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
admisi, pasien dan asuhan didokumentasikan. Ns.Putra Nasution
keluarga pasien (D,W) Skep & Ns. Arifiati
dijelaskan tentang Sururi. B. Skep
rencana asuhan, hasil
yang diharapkan dari
asuhan, dan perkiraan
biayanya.

27 Penjelasan termasuk hasil form edukasi 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &

asuhan yang diharapkan dan Ns.Putra Nasution
didokumentasikan. (D,W) Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep
28 Penjelasan termasuk form 10 Monitoring khoirul Ummaya &
perkiraan biaya yang perkiraan Citra Kosa Simbolon.
ditanggung pasien atau biaya SKM
keluarga. (D,W)
29 Penjelasan yang diberikan 5 di harapkan pasien dapat Minggu dr. wisnu Sp B &
dipahami oleh pasien dan mengerti tentang asuhan yang pertama bulan Ns.Putra Nasution
keluarga untuk membuat di jelaskan dan mengerti/ mei 2018 Skep & Ns. Arifiati
keputusan. (W) paham Sururi. B. Skep
30 Standar ARK.2.2 Rumah Ada regulasi yang mengatur Kebijakan 5 revisi kebijakan payung Minggu Ke 2 dr. wisnu Sp B &
sakit menetapkan proses tentang proses untuk Pelayanan: bulan Mei 2018 Ns.Putra Nasution
untuk mengelola alur mengatur alur pasien di ditambahkan Skep & Ns. Arifiati
pasien di seluruh bagian rumah sakit termasuk elemen penundaan Sururi. B. Skep & Ns.
rumah sakit. a) sampai dengan g) di pelayanan Rima Cristanti. Skep.
Maksud dan Tujuan. (R) Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

31 Ada pelaksanaan pengaturan 0 membuat pengaturan triage Minggu Ke 3 dr. wisnu Sp B &
alur pasien untuk bulan Mei 2018 Ns.Putra Nasution
menghindari penumpukan. Skep & Ns. Arifiati
(D,W) Sururi. B. Skep
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
32 Dilakukan evaluasi terhadap 0 membuat alur triage Minggu Ke 3 dr. wisnu Sp B &
pengaturan alur pasien secara bulan Mei 2018 Ns.Putra Nasution
berkala dan melaksanakan Skep & Ns. Arifiati
upaya perbaikannya. Sururi. B. Skep
(D,O,W)
33 Standar ARK.2.3 Rumah Ada regulasi tentang kriteria pedoman 5 membuat pedoman pelayanan Minggu Ke 3 dr. wisnu Sp B &
sakit menetapkan masuk dan keluar ICU, unit pelayanan bulan Mei 2018 Ns.Putra Nasution
regulasi tentang kriteria spesialistik lain, ruang HCU/ICU Skep & Ns. Arifiati
yang ditetapkan untuk perawatan paliatif termasuk Sururi. B. Skep
masuk rawat di bila digunakan untuk riset
pelayanan spesialistik atau program-program lain
atau pelayanan intensif. untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of
life). (R)

34 Staf yang kompeten dan ijazah dan 0 mekumpulkan file Minggu Ke 3 dr. wisnu Sp B &
berwenang dari unit intensif sertifikat dan karyawannya bulan Mei 2018 Ns.Putra Nasution
atau unit spesialistik terlibat pedoman Skep & Ns. Arifiati
dalam menentukan kriteria. pengorganisa Sururi. B. Skep
(D,W) sian

35 Staf terlatih untuk pedoman 0 membuat pedoman Minggu Ke 3 Ns. Rima Cristanti.
melaksanakan kriteria. (D,W) pengorganisa pengorganisasian ICU bulan Mei 2018 Skep
sian ICU
36 Catatan medis pasien yang formulir 10 Monitoring Minggu Ke 3 Ns. Rima Cristanti.
diterima masuk di atau keluar pindah bulan Mei 2018 Skep
dari unit intensif atau unit ruangan dari
spesialistik memuat bukti ICU
bahwa pasien memenuhi
kriteria masuk atau keluar.
(D,W)
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
37 Standar ARK.3 Asesmen Rumah sakit menetapkan panduan 0 Menyusun panduan, spo dan Minggu ke 4 Ns. Rima Cristanti.
awal termasuk proses penyusunan discharge pelaksanaannya bulan Mai 2018 Skep
menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan planning, SPO
perencanaan pasien (P3), dimulai pada discharge
pemulangan pasien. asesmen awal rawat inap. (R) planning

38 Rumah sakit menetapkan panduan formulir 0 membuat kriteria pasien yang Minggu ke 4 Ns. Rima Cristanti.
kriteria pasien yang discharge catatan awal membutuhkan P3 bulan Mai 2018 Skep
membutuhkan P3 (R,D,O W) planning, SPO rawat inap
discharge
planning
39 Proses P3 dan formulir 5 membuat pelaporan Minggu ke 4 khoirul Ummaya &
pelaksanaannya dicatat di catatan awal pengisisan formulir rawat bulan Mai 2018 Citra Kosa Simbolon.
rekam medis sesuai dengan rawat inap inap SKM
regulasi rumah sakit (lihat AP
1,7; ARK 4). (D)
40 Standar ARK.3.1 Rumah Ada regulasi tentang proses panduan case 0 membuat panduan case Minggu dr. wisnu Sp B &
sakit menetapkan dan pelaksanaan untuk manager manager pertama juni Ns.Putra Nasution
regulasi untuk mendukung kesinambungan 2018 Skep & Ns. Arifiati
melaksanakan proses dan koordinasi asuhan, Sururi. B. Skep & Ns.
kesinambungan termasuk paling sedikit h. s/d Rima Cristanti. Skep.
pelayanan di rumah sakit l. yang dimuat di Maksud dan Khoirul Ummaya,
dan koordinasi diantara Tujuan ARK.3, sesuai Citra Kosa Simbolon.
profesional pemberi regulasi rumah sakit (lihat SKM.
asuhan (PPA) dibantu juga TKP.10) (R)
oleh manajer pelayanan
pasien (MPP)/Case
Manager.

No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi
41 Ada penunjukkan MPP SK case manager SK case
dengan uraian tugas antara dan panduan
lain dalam konteks menjaga case manager
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan
unit serta mencakup butir a)
sampai dengan h) di maksud
dan tujuan. (D,W)
42 Pasien diskrining untuk
kebutuhan pelayanan
manajemen pelayanan pasien
(D,W)
43 . Pasien yang mendapat
pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan
dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA.
(R,D)
44 Kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan
didukung dengan
menggunakan perangkat
pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
Waktu
Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
0 dibuat SK case manager Minngu ke 2 dr. wisnu Sp B &
manager juni 2018 Ns.Putra Nasution
Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep & Ns.
Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.
formulir 0 membuat formulir skrining Minngu ke 2 dr. wisnu Sp B &
skrining case case manager juni 2018 Ns.Putra Nasution
manager Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep & Ns.
Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.
form MPP 0 membuat formulir MPP Minngu ke 2 dr. wisnu Sp B &
juni 2018 Ns.Putra Nasution
Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep & Ns.
Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.
panduan case formulir Case 0 Membuat case Mager, CPPT Minngu ke 2 dr. wisnu Sp B &
manager, SPO manager,CPP juni 2018 Ns.Putra Nasution
pelaksanaan case T Skep & Ns. Arifiati
manager, SK Sururi. B. Skep & Ns.
case manager Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
45 . Kesinambungan dan rekam medis 0 mentelaah bukti dokumentasi Minggu ke 3 khoirul Ummaya &
koordinasi dapat dibuktikan di rekamedis bulan juni 2018 Citra Kosa Simbolon.
di semua tingkat/fase asuhan SKM
pasien. (D,O,W)

46 Standar ARK.3.2 Rumah Ada regulasi tentang dokter panduan DPJP, 0 membuat panduan DPJP, SK Minggu ke 3 khoirul Ummaya &
sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan SPO penentuan DPJP bulan juni 2018 Citra Kosa Simbolon.
regulasi bahwa setiap (DPJP) yang bertanggung DPJP, SK SKM
pasien harus dikelola jawab melakukan koordinasi penentuan DPJP
oleh dokter penanggung asuhan dan bertugas dalam
jawab pelayanan (DPJP) seluruh fase asuhan rawat
untuk memberikan inap pasien serta
asuhan kepada pasien. teridentifikasi dalam rekam
medis pasien. (R)

47 Regulasi juga menetapkan panduan DPJP, 0 membuat panduan DPJP, SK Minggu ke 3 khoirul Ummaya &
proses pengaturan SPO penentuan DPJP bulan juni 2018 Citra Kosa Simbolon.
perpindahan tanggung jawab DPJP, SK SKM
koordinasi asuhan pasien dari penentuan DPJP
satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP
utama. (R)

48 DPJP yang ditetapkan telah Kewenangan 5 kumpulkan file karyawan Minggu ke 3 khoirul Ummaya &
memenuhi proses kredensial klinis, SPK dokter bulan juni 2018 Citra Kosa Simbolon.
yang sesuai dengan peraturan SKM
perundangan. (D,W)

49 Bila dilaksanakan rawat SPO penentuan formulir 0 buat SPO dan form penentuan Minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
bersama ditetapkan DPJP DPJP DPJP(rencan DPJP bulan juni 2018 Ns.Putra Nasution
utama sebagai koordinator a pakai form Skep & Ns. Arifiati
asuhan pasien. (D,W) Absen Sururi. B. Skep & Ns.
dokter) Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
50 Standar ARK.3.3 Rumah Ada regulasi tentang transfer panduan 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
sakit menetapkan pasien antar unit pelayanan di transfer,SPO Ns.Putra Nasution
informasi tentang pasien dalam rumah sakit dilengkapi transfer, SK Skep & Ns. Arifiati
disertakan pada proses dengan form transfer pasien. payung Sururi. B. Skep & Ns.
transfer. (R) Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

51 Form tersebut memuat form laporan 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &

indikasi pasien masuk pasien pindah Ns.Putra Nasution
dirawat. (D) Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep & Ns.
Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

52 Form tersebut memuat form laporan 10 Monitoring Ns. Rima Cristanti.

riwayat kesehatan, pasien pindah Skep
pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik. (D)

53 Form tersebut memuat setiap form laporan 10 Monitoring Ns. Rima Cristanti.
diagnosis yang dibuat. (D) pasien pindah Skep

54 Form tersebut memuat setiap form laporan 10 Monitoring Ns. Rima Cristanti.
prosedur yang dilakukan. (D) pasien pindah Skep

55 Form tersebut memuat obat form laporan 10 Monitoring Ns. Rima Cristanti.
yang diberikan dan tindakan pasien pindah Skep
lain yang dilakukan. (D)

56 Form tersebut memuat form laporan 5 metentukan kriteria Minggu ke 4 dr. wisnu Sp B &
keadaan pasien pada waktu pasien pindah pemantauan pasien selama bulan juni 2018 Ns.Putra Nasution
dipindah (transfer). (D) dirujuk Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
57 Ketentuan tersebut form laporan 5 mengisi form pindah rungan Minggu ke 4 Ns. Rima christanti.
dilaksanakan. (D,O,W) pasien pindah bulan juni 2018 Skep

58 Standar ARK.4 Rumah . Ada regulasi tentang panduan 0 mempanduan discharge minggu Ns. Rima christanti.
sakit menetapkan pemulangan pasien disertai discharge planning pertama bulan Skep
regulasi melaksanakan kriteria pemulangan pasien planning, SPO juli 2018
proses pemulangan dan pasien yang rencana discharge
pasien (discharge) dari pemulangannya kompleks planning
rumah sakit berdasar (discharge planning) untuk
atas kondisi kesehatan kesinambungan asuhan sesuai
pasien dan kebutuhan dengan kondisi kesehatan dan
kesinambungan asuhan kebutuhan pelayanan pasien.
atau tindakan. (R)

59 Ada bukti pemulangan pasien form 5 membuat kriterian pasien minggu dr. wisnu Sp B &
sesuai dengan kriteria discharge pulang pertama bulan Ns.Putra Nasution
pemulangan pasien. (D,W) planning juli 2018 Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep & Ns.
Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

60 Ada regulasi yang panduan cuti pasien 0 membuat regulasi pasien cuti minggu dr. wisnu Sp B &
menetapkan kriteria tentang pertama bulan Ns.Putra Nasution
pasien yang diizinkan untuk juli 2018 Skep & Ns. Arifiati
keluar meninggalkan rumah Sururi. B. Skep & Ns.
sakit selama periode waktu Rima Cristanti. Skep.
tertentu. (R) Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

61 Ada bukti pelaksanaan form cuti 0 membuat formulrnya minggu dr. wisnu Sp B &
tentang pasien yang diizinkan pasien pertama bulan Ns.Putra Nasution
untuk keluar meninggalkan juli 2018 Skep & Ns. Arifiati
rumah sakit selama periode Sururi. B. Skep & Ns.
waktu tertentu. (D,W) Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
62 Standar ARK.4.1 Rumah Ada bukti pemulangan pasien form 5 motoring pengisian form minggu ke 2 Ns. Rima Christanti.
sakit bekerja sama yang rencana pemulangannya discharge discharge planning bukti bulan juli 2018 Skep
dengan praktisi kompleks (discharge planning sosialisasi
kesehatan di luar rumah planning) dimulai sejak awal
sakit tentang tindak pasien masuk rawat inap
lanjut pemulangan. melibatkan semua PPA terkait
serta difasilitasi oleh MPP,
untuk kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)

63 Pada tindak lanjut form 5 motoring pengisian form minggu ke 2 Ns. Rima Christanti.
pemulangan pasien bila discharge discharge planning bukti bulan juli 2018 Skep
diperlukan dapat ditujukan planning sosialisasi
kepada fasilitas kesehatan
baik perorangan ataupun
institusi yang berada di
komunitas dimana pasien
berada yang bertujuan untuk
memberikan bantuan
pelayanan.(D)

64 Standar ARK.4.2 Ringkasan pulang memuat form resume 10 Monitoring Ns. Rima Christanti.
Ringkasan pasien pulang riwayat kesehatan, medis Skep
(discharge summary) pemeriksaan fisis, dan
dibuat untuk semua pemeriksaan diagnostik. (D)
pasien rawat inap.

65 Ringkasan pulang memuat form resume 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &

indikasi pasien dirawat inap, medis Ns.Putra Nasution
diagnosis, dan komorbiditas Skep & Ns. Arifiati
lain. (D) Sururi. B. Skep
66 Ringkasan pulang memuat form resume 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
prosedur terapi dan tindakan medis Ns.Putra Nasution
yang telah dikerjakan. (D) Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
67 Ringkasan pulang memuat form resume 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
obat yang diberikan termasuk medis Ns.Putra Nasution
obat setelah pasien keluar Skep & Ns. Arifiati
rumah sakit. (D) Sururi. B. Skep

68 . Ringkasan pulang memuat form resume 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &

kondisi kesehatan pasien medis Ns.Putra Nasution
(status present) saat akan Skep & Ns. Arifiati
pulang dari rumah sakit. (D) Sururi. B. Skep
(EP 5 untuk IGD dan
transfer)

69 Ringkasan pulang memuat form resume 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &

instruksi tindak lanjut dan medis Ns.Putra Nasution
dijelaskan kepada pasien dan Skep & Ns. Arifiati
keluarga. (D) Sururi. B. Skep
70 Standar ARK.4.2.1 Ringkasan pulang dibuat oleh SK Payung 5 direvisi SK payung minggu ke 2 dr. wisnu Sp B &
Rumah sakit DPJP sebelum pasien pulang. bulan juli 2018 Ns.Putra Nasution
menetapkan pemberian (D,W) Skep & Ns. Arifiati
ringkasan pasien pulang Sururi. B. Skep & Ns.
kepada pihak yang Rima Cristanti. Skep.
berkepentingan. Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

71 . Satu salinan ringkasan form resume 5 dibuat NCR resume medis minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
diberikan kepada pasien dan medis, bulan juli 2018 Ns.Putra Nasution
bila diperlukan dapat lembar 1 Skep & Ns. Arifiati
diserahkan kepada tenaga untuk pasien, Sururi. B. Skep & Ns.
kesehatan yang bertanggung lembar Rima Cristanti. Skep.
jawab memberikan 2untuk RM, Khoirul Ummaya,
kelanjutan asuhan. (D,W) lembar 3 Citra Kosa Simbolon.
untuk SKM.
penjamin
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
72 Satu salinan ringkasan yang form resume 5 dibuat NCR resume medis minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
lengkap ditempatkan di medis, bulan juli 2018 Ns.Putra Nasution
rekam medis pasien. (D) lembar 1 Skep & Ns. Arifiati
untuk pasien, Sururi. B. Skep & Ns.
lembar Rima Cristanti. Skep.
2untuk RM, Khoirul Ummaya,
lembar 3 Citra Kosa Simbolon.
untuk SKM.
penjamin

73 Satu salinan ringkasan form resume 5 dibuat NCR resume medis minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
diberikan kepada pihak medis, bulan juli 2018 Ns.Putra Nasution
penjamin pasien sesuai lembar 1 Skep & Ns. Arifiati
dengan regulasi rumah sakit. untuk pasien, Sururi. B. Skep & Ns.
(D) lembar Rima Cristanti. Skep.
2untuk RM, Khoirul Ummaya,
lembar 3 Citra Kosa Simbolon.
untuk SKM.
penjamin

74 Standar ARK.4.3 Untuk . Ditetapkan kriteria pasien panduan 0 membuat panduan rajal minggu ke 4 dr. wisnu Sp B &
pasien rawat jalan yang rawat jalan dengan asuhan pelayanan rawat bulan juli 2018 Ns.Putra Nasution
membutuhkan asuhan yang kompleks atau yang jalan Skep & Ns. Arifiati
yang kompleks atau diagnosisnya kompleks Sururi. B. Skep
diagnosis yang diperlukan Profil Ringkas
kompleks dibuat catatan Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
tersendiri Profil Ringkas yang sesuai dengan regulasi
Medis Rawat Jalan rumah sakit. (R)
(PRMRJ) dan tersedia
untuk PPA.

75 Ada regulasi yang panduan 0 terbuatnya panduan minggu dr. wisnu Sp B &
menetapkan bahwa proses pelayanan rawat pelayanan rawat jalan, SPO pertama bulan Ns.Putra Nasution
PRMRJ mudah ditelusur jalan, SPO PRMRJ agustus 2018 Skep & Ns. Arifiati
(easy to retrieve) dan mudah PRMRJ Sururi. B. Skep
di-review. (R)
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
76 Informasi penting yang panduan form PRMRJ 0 membuat from PRMRJ minggu dr. wisnu Sp B &
dimasukkan ke dalam pelayanan rawat pertama bulan Ns.Putra Nasution
PRMRJ diidentifikasi oleh jalan, SPO agustus 2018 Skep & Ns. Arifiati
DPJP. (R,D) PRMRJ Sururi. B. Skep & Ns.
Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

77 Proses tersebut dievaluasi form PRMRJ 0 adanya bukti pemgisiann minggu dr. wisnu Sp B &
untuk memenuhi kebutuhan form PRMRJ dan bukti pertama bulan Ns.Putra Nasution
para DPJP dan meningkatkan sosialisasi agustus 2018 Skep & Ns. Arifiati
mutu serta keselamatan Sururi. B. Skep & Ns.
pasien. (D,W) Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

78 Standar ARK.4.4 Ada regulasi untuk mengelola Panduan pasien 5 membuat panduan pasien minggu ke 2 khoirul Ummaya &
pasien rawat jalan dan rawat APS, SK pasien APS bulan agustus Citra Kosa Simbolon.
inap yang menolak rencana APS, SPO pasien 2018 SKM
asuhan medis termasuk APS
keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki
penghentian pengobatan. (R)

79 Rumah sakit Ada bukti pemberian edukasi form edukasi 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
menetapkan proses kepada pasien tentang risiko Ns.Putra Nasution
untuk mengelola dan medis akibat asuhan medis Skep & Ns. Arifiati
melakukan tindak lanjut yang belum lengkap. Sururi. B. Skep
pasien (D,O,W)
80 dan memberitahu staf Pasien keluar rumah sakit form APS, 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
rumah sakit bahwa atas permintaan sendiri, tetapi form edukasi, Ns.Putra Nasution
mereka berniat keluar tetap mengikuti proses resume medis Skep & Ns. Arifiati
rumah sakit serta pemulangan pasien. (D) Sururi. B. Skep
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
81 menolak rencana asuhan Dokter keluarga (bila ada) form Resume 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
medis. atau dokter yang memberi medis, dan Ns.Putra Nasution
asuhan berikutnya dari pasien discharge Skep & Ns. Arifiati
diberitahu tentang kondisi instruction Sururi. B. Skep
tersebut. (D)
82 Ada dokumentasi rumah sakit form APS 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
melakukan pengkajian untuk pada bagian Ns.Putra Nasution
mengetahui alasan pasien alasan Skep & Ns. Arifiati
keluar rumah sakit atas Sururi. B. Skep
apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program
pengobatan. (D)

83 Ada regulasi yang mengatur SK payung, 0 memasukan dimasukkan minggu ke 2 dr. wisnu Sp B &
pasien rawat inap dan rawat panduan kedalam regulasi yg sudah bulan agustus Ns.Putra Nasution
jalan yang meninggalkan pelayanan/asuha ada 2018 Skep & Ns. Arifiati
rumah sakit tanpa n pasien Sururi. B. Skep & Ns.
pemberitahuan (melarikan Rima Cristanti. Skep.
diri). (R) Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

84 Rumah sakit melakukan buku pasien 0 membuat buku pasien minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
identifikasi pasien menderita beresiko beresiko bulan agustus Ns.Putra Nasution
penyakit yang 2018 Skep & Ns. Arifiati
membahayakan dirinya Sururi. B. Skep & Ns.
sendiri atau lingkungan. Rima Cristanti. Skep.
(D,W) Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
85 . Rumah sakit melaporkan ke SPO 0 buat Spo dan sistem minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
pada pihak yang berwenang pelaporan pelaporan pasien beresiko bulan agustus Ns.Putra Nasution
bila ada indikasi kondisi pasien 2018 Skep & Ns. Arifiati
pasien yang membahayakan beresiko Sururi. B. Skep & Ns.
dirinya sendiri atau Rima Cristanti. Skep.
lingkungan. (D,W) Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

86 Standar ARK.4.4.1 Ada regulasi tentang rujukan panduan 10 Monitoring minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
Rumah sakit sesuai dengan peraturan transfer,SPO bulan agustus Ns.Putra Nasution
menetapkan proses perundang-undangan. (R) transfer, SK 2018 Skep & Ns. Arifiati
untuk mengelola pasien payung Sururi. B. Skep & Ns.
yang menolak rencana Rima Cristanti. Skep.
asuhan medis yang Khoirul Ummaya,
melarikan diri. Citra Kosa Simbolon.
SKM.

87 Rujukan pasien dilakukan form transfer 10 Monitoring minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
sesuai dengan kebutuhan pasien bulan agustus Ns.Putra Nasution
kesinambungan asuhan 2018 Skep & Ns. Arifiati
pasien. (D) Sururi. B. Skep
88 Rumah sakit yang merujuk form transfer 5 mensosialisasi mengenai minggu ke 3 dr. wisnu Sp B &
memastikan bahwa fasilitas pasien, daftar sisrute bulan agustus Ns.Putra Nasution
kesehatan yang menerima SDM RS 2018 Skep & Ns. Arifiati
dapat memenuhi kebutuhan (lihat di Sururi. B. Skep
pasien yang dirujuk. (D,W) sisrute)
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
89 Standar ARK.5 Pasien Ada kerjasama rumah sakit MOU dengan 0 membuat MOU dgn KTM minggu ke 3 khoirul Ummaya &
dirujuk ke fasilitas yang merujuk dengan rumah RS lain dan usada insani bulan agustus Citra Kosa Simbolon.
pelayanan kesehatan lain sakit yang menerima rujukan 2018 SKM
berdasar atas kondisi yang sering dirujuk. (R)
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan
sesuai dengan
kemampuan fasilitas
kesehatan penerima
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

90 . Ada staf yang bertanggung form transfer 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
jawab dalam pengelolaan pasien Ns.Putra Nasution
rujukan termasuk untuk Skep & Ns. Arifiati
memastikan pasien diterima Sururi. B. Skep
di rumah sakit rujukan yang
dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)

91 . Selama proses rujukan ada form transfer 5 memeonitoring pengisiaan minggu ke 4 dr. wisnu Sp B &
staf yang kompeten sesuai pasien form tranper pasien selama bulan agustus Ns.Putra Nasution
dengan kondisi pasien yang perjalanan 2018 Skep & Ns. Arifiati
selalu memonitor dan Sururi. B. Skep
mencatatnya dalam rekam
medis. (D,W)

92 Selama proses rujukan form transfer 5 merevisi panduan transfer, minggu ke 4 dr. wisnu Sp B &
tersedia obat, bahan medis pasien untuk kriteria rujukan pasien bulan agustus Ns.Putra Nasution
habis pakai, alat kesehatan, 3 2018 Skep & Ns. Arifiati
dan peralatan medis sesuai Sururi. B. Skep
dengan kebutuhan kondisi
pasien. (D,O,W)
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
93 Standar ARK.5.1 Rumah Ada proses serah terima form transfer 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
sakit menetapkan proses pasien antara staf pengantar pasien Ns.Putra Nasution
rujukan untuk dan yang menerima. (D,O,W) Skep & Ns. Arifiati
memastikan pasien Sururi. B. Skep
pindah dengan aman

94 Pasien dan keluarga form edukasi 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &

dijelaskan apabila rujukan Ns.Putra Nasution
yang dibutuhkan tidak dapat Skep & Ns. Arifiati
dilaksanakan. (D) Sururi. B. Skep
95 Dokumen rujukan berisi form transfer 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
nama dari fasilitas pelayanan pasien Ns.Putra Nasution
kesehatan yang menerima Skep & Ns. Arifiati
dan nama orang yang Sururi. B. Skep
menyetujui menerima pasien.
(D)

96 Dokumen rujukan berisi form transfer 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &

alasan pasien dirujuk, pasien Ns.Putra Nasution
memuat kondisi pasien, dan Skep & Ns. Arifiati
kebutuhan pelayanan lebih Sururi. B. Skep
lanjut. (D)
97 Dokumen rujukan juga form transfer 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
memuat prosedur dan pasien Ns.Putra Nasution
intervensi yang sudah Skep & Ns. Arifiati
dilakukan. (D) Sururi. B. Skep
98 Standar ARK.5.2 Rumah . Proses rujukan dievaluasi SK indikator 0 SK indikator mutu, analisa minggu ke 4 khoirul Ummaya &
sakit menetapkan dalam aspek mutu dan mutu, analisa dan rekomendasi tindak lanjut bulan agustus Citra Kosa Simbolon.
regulasi untuk mengatur keselamatan pasien. (lihat dan dari tim mutu 2018 SKM
proses rujukan dan PMKP) (D,O.W) rekomendasi
dicatat di rekam medis tindak lanjut
pasien. dari tim mutu
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
99 Ada regulasi untuk proses panduan transfer, 5 membuat oaduan transper minggu ke 4 dr. wisnu Sp B &
transportasi pasien sesuai panduan pasien panduan ambulan bulan agustus Ns.Putra Nasution
dengan kebutuhannya yang ambulance 2018 Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep & Ns.
Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

100 meliputi asesmen kebutuhan form transfer 10 Monitoring dr. wisnu Sp B &
transportasi, obat, bahan pasien Ns.Putra Nasution
medis habis pakai, serta Skep & Ns. Arifiati
Sururi. B. Skep
101 alat kesehatan dan peralatan panduan 5 membuat panduan dan SPO dr. wisnu Sp B &
medis sesuai dengan ambulance, SPO ambulance Ns.Putra Nasution
kebutuhan pasien. (R) pembersihan Skep & Ns. Arifiati
ambulance Sururi. B. Skep & Ns.
Rima Cristanti. Skep.
Khoirul Ummaya,
Citra Kosa Simbolon.
SKM.

102 Standar ARK.6 Rumah Berdasar atas hasil asesmen, SPO komplain, 0 mebuat formilir konplen minggu ke 4 khoirul Ummaya &
sakit menetapkan alat transportasi yang formulir pakai bulan agustus Citra Kosa Simbolon.
regulasi tentang digunakan untuk rujukan apa 2018 SKM
transportasi dalam harus sesuai dengan kondisi
proses merujuk, dan kebutuhan pasien dan
memindahkan atau memenuhi ketentuan
pemulangan, serta pasien keselamatan transportasi
rawat inap dan rawat termasuk memenuhi
jalan untuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
kebutuhan pasien.
 Waktu
No Standar Elemen Penilaiyan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Hasil Skor Rencana Tindak Lanjut PIC
Pelaksanaan
103 Bila alat transportasi yang 0 spo pembesihan permukaan minggu ke 4 ns. Rima christanti.
digunakan terkontaminasi bulan agustus Skep
cairan tubuh pasien atau 2018
pasien dengan penyakit
menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat
juga PPI 7.1) (D,O,W)

104 Ada mekanisme untuk 0 PM chek ambulan bekala minggu ke 4 ns. Rima christanti.
menangani keluhan proses bulan agustus Skep
transportasi dalam rujukan. 2018
(D,W)
105 Total Nilai