Anda di halaman 1dari 2

BIDAN

REPI NASEPA, AM.Keb, SKM


Desa Tanjung Agung Utara Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Repi Nasepa, AM.Keb, SKM, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
ISTERI DARI
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar melahirkan seorang anak ke,…….. ( ) dengan selamat difasilitas Kesehatan.

Hari : Jenis Kelamin :


Tanggal : B.Badan :
Jam : P.Badan :

Anak tersebut diberi nama :

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan Kelahiran ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tanjung Agung Utara,


Bidan Yang Menolong

(Repi Nasepa, Am.Keb, SKM)


Nip.19840610 201001 2 026