Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny H
Tanggal Lahir : 19-5-1987
Umur : 26 tahun
Alamat : Sangkrah Pasar Kliwon, Surakarta, Jawa Tengah
No RM : 01114605
MASUK RUMAH SAKIT PERTAMA
Tanggal Masuk : 18 Maret 2013
Tanggal Keluar : 23 Maret 2013
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
Badan Panas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak kurang lebih lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
panas yang awalnya sumer-sumer semakin lama semakin tinggi terutama
pada sore hingga malam hari, kepala terasa pusing, mual dan terkadang
muntah tapi tidak sering, perut terasa tidak enak. Panas badan berkurang
dengan obat penurun panas namun tidak lama kemudian panas timbul
kembali, panas badan tidak disertai dengan kejang atau menggigil, nyeri
otot pada ke dua tungkai bawah tidak dirasakan, keluar darah dari hidung
atau gusi dan kulit terdapat kebiruan atau lebam-lebam atau bintik-bintik
merah tidak dirasakan, mata dan badan bertambah kuning tidak dirasakan.
Pasien juga merasakan jantung berdebar-debar dan gemetar sehingga
kesulitan untuk memegang dan mengambil benda dan tidak jarang benda
tersebut terlapas dari genggaman, pasien mengeluh sering berkeringat
banyak sementara orang lain tidak, telapak tangan sering terasa basah,
mudah cemas, pasien merasakan benjolan yang sedikit membesar di
leher, nafsu makan dirasakan naik namun berat badan tidak naik, badan

1
lemas dan mudah lelah, mata terasa kering, nyeri saat pergerakan dan
dirasakan menonjol, berkunang-kunang terkadang dirasakan, telinga
berdenging dirasakan. Pasien mengeluh sesak nafas, bertambah bila
beraktivitas namun masih mampu berjalan jauh, tidak terbangun sewaktu
tidur malam hari karena sesak nafas, tidur lebih nyaman dengan satu
bantal. Sesak tidak disertai nyeri dada, rasa terbakar, atau dada terasa
panas, nafas tidak berbunyi mengi dan tidak dipengaruhi emosi atau
cuaca. Bengkak pada kedua tungkai bawah dan kedua kelopak mata tidak
dirasakan. Pasien tidak menstruasi, perut bertambah besar dan merasa
sedang hamil, Pasien memeriksakan diri ke puskesmas terdekat dan
dikatakan telah hamil 4 bulan dan mempunyai gejala penyakit tiroid serta
disarankan untuk kontrol ke rumah sakit. Buang air kecil 5-6 kali sehari,
terasa nyeri serta anyang-anyangan, terkadang terasa panas, warna
kuning, bercampur darah dan batu tidak dirasakan. Buang air besar
normal, warna kuning, konsistensi padat. Sejak kurang lebih satu tahun
sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sama seperti : jantung
terasa berdebar-debar dan gemetar, lebih suka udara dingin, berkeringat
banyak, telapak tangan sering terasa basah, mudah merasa cemas, mual
terkadang muntah, nafsu makan bertambah namun berat badan dirasakan
turun, badan lemas dan mudah lelah. Pasien kemudian berobat ke rumah
sakit setelah dilakukan pemeriksaan dikatakan menderita penyakit
hipertiroid dan disarankan untuk mondok dan kontrol rutin, mendapatkan
pengobatan dengan Propylthiouracyl (PTU) dan Propanolol. Pasien
menyatakan tidak rutin kontrol dan tidak minum obat untuk tiroidnya
karena tidak ada biaya untuk kontrol ke dokter dan membeli obat. Pasien
suka jajan di pinggir jalan dan kurang memperhatikan faktor kebersihan
makanan dan minuman yang dikonsumsi.

2
3. Riwayat Penyakit dahulu
Penyakit Grave (+) dengan terapi (PTU) tidak rutin kontrol
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti penderita
5. Riwayat sosial ekonomi
Penderita seorang ibu rumah tangga dengan pendidikan sekolah dasar,
Biaya rumah sakit ditanggung Jamkesmas
III. PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum : Tampak gelisah
Kesadaran : GCS: E4V5M6
TandaVital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 132 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 39oC (aksiler)
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 47 kg
Kepala : Normochepal
Mata : Sklera ikterik -/-
Konjungtiva anemis +/+
: Exopthalmus (+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-)

3
: Mukosa hidung hiperemis -/-
Mulut : Mukosa basah (+)
: Faring hiperemis (-)
Leher
Inspeksi : Tampak duabenjolan pada kanan kiri leher,
warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda
adanya peradangan (-)
Palpasi : Teraba kelenjar tiroid berbentuk lonjong di
kanan dan kiri trakea, ikut bergerak naik
saat pasien diminta menelan ludah
: Kelenjar getah bening tidak membesar
Auskultasi : Bruit (-)
Thorax : Bentuk normal, simetris, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba 2 cm disela iga
medioclavicularis kiri, kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bising jantung I-II intervalnormal, regular,
gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor//sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+
Suara tambahan -/-

4
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dibanding
dinding dada
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tinggi fundus uteri 3 jari bawah pusat,
gerak janin (+), teraba janin tunggal, nyeri
supra pubik (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Ekstrimitas
oedem - - akral dingin - - basah + +
- - - - - -
Tabel 1. Indeks Wayne
Gejala yang timbul / Skor Tanda – tanda Skor
bertambah berat Nilai Ada Tidak
- Sesak saat bekerja +1 -Kelenjar tiroid teraba +3 -3

- Berdebar debar +2 -Bising kelenjar tiroid +2 -2

- Kelelahan +2 -Eksophthalmos +2 -

- Lebih suka udara +5 -Kelopak mata tertinggal +1 -


dingin
-5 -Gerakan hiperkinetik +4 -2
- Lebih suka udara panas
+3 -Tremor halus +1 -
- Keringat berlebihan
+2 Jari tangan “panas” +2 -2
- Gugup
+3 -Tangan “basah” +1 -1
- Nafsu
makan bertambah -3 -Fibrilasi atrium
Nadi teratur
- Nafsu makan kurang -3 - < 80 /menit +4 -

- Berat badan naik +3 - 80-90 /menit - -3

- Berat badan turun - > 90 /menit +3 -


TOTAL : 25 hipertiroid

5
Table 2. Indeks New Castel
Kriteria Penilaian Skor

Umur mulai timbul gejala :


15-24 0
25-34 4
35-44 8
45-54 12
> 55 16
Psychological precipitant -5
Sering tersedak -3
Kecemasan berlebihan -3
Nafsu makan naik +5
Tiroid teraba +3
Bruit tiroid +18
Eksoftalmus +9
Retraksi Kelopak mata +2
Tremor halus +7
Nadi
>90 +16
80-90 +8
<80 0
Total 35  hipertiroid

Tabel 3. Indeks klinis krisis tiroid dari Burch –Warfosky


Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid Burch Warfosky, 1993
Disfungsi pengaturan panas Disfungsi kardiovaskular
Suhu 99 -99.0 5 Takikardi 99 – 109 5
(F) 100 -100.9 10 110-119 10
101-101.9 15 120 -129 15
102- 102.9 20 130 – 139 20
103-103.9 25 >140 25
>104.0 30 Gagal jantung
Efek pada susunan saraf pusat Tidak ada 0
Tidak ada 0 Ringan(edema kaki) 5
Ringan ( agitasi ) 10 Sedang (ronki basah) 10
Sedang (delirium,psikosis,letargi berat) 20 Berat (edema paru ) 15
Berat (koma,kejang ) 30 Fibrilasi atrium
Disfungsi gastrointestinal hepar Tidak ada 0
Tidak ada 0 Ada 10
Ringan(diare, nausea/muntah/nyeri perut ) 10 Riwayat pencetus
Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas ) 20 Negative 0
Positif 10
TOTAL : 60 → sugestif krisis tiroid

6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 4. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18-3-2013


Laboratorium 18-3-2013 Nilai Normal Satuan
Hb 9.4 14-18 g/dl
Hct 28 33-45 %
Eritrosit 4.08 4,1-5,1 x 106 /uL
Leukosit 14.0 4,5-11 x 103 /uL
Trombosit 214 150-450 x 103 /uL
MCV 69.2 80-96 /um
MCH 23.0 28-33 Pg
MCHC 33.3 33-36 g/dl
RDW 16.6 11,6-14,6 %
Eosinofil 0.80 2-4 %
Basofil 0.10 0-1 %
Netrofil 85.20 53-75 %
Limfosit 8.10 25-40 %
Monosit 5.80 2-8 %
Golongan darah A
GDS 112 80-110 mg/dl
Ureum 11 10-50 mg/dl
Creatinin 0.7 0,7-1,3 mg/dl
SGOT 3.0 0,0-38 U/L
SGPT 3.7 0,0-40 U/L
Natrium 137 136-146 mmol/L
Kalium 3.5 3,5-5,1 mmol/L
Chlorida 99 98-106 mmol/L
HbsAg Non reaktif

Laboratorium 19-3-2013 Satuan Rujukan


Tes kehamilan Positif
SI 6 ug/dl 33-102
TIBC 450 ug/dl 228-428
Ferritin 17.5 ng/ml 20.0-200.0

7
TSH < 0.05 IU/ml 0.40-4.20
Free T4 25.93 pmol/l 10.30-34.70
Free T3 4.28 pmol/l 3.00-8.00
IgM salmonella Positif Negatif

Urinalisa Hasil Satuan Rujukan


Makroskopis
Warna yellow
Kekeruhan Sl cloudy
Kimia urine
Ph 7,0 4.5-8
Berat Jenis 1.005 1.015-1.025
Eritrosit normal /uL -
Leukosit 500 /uL -
Protein 25 mg/dl -
Glukosa normal mg/dl -
Urobilinogen normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl -
Nitrit Positif -
Keton Negatif mg/dl -
Mikroskopis -
Eritrosit 0 /LPB 0-5
Leukosit 13 /LPB 0 - 12
Epitel
Squamous 0-1 /LPK negatif
Transisional - /LPK negatif
Bulat - /LPK negatif
Silinder
Hyalin 0 /LPK -
Granuler - /LPK -
Leukosit - /LPK
Kristal 0.1 /LPB
Bakteri +++ -
Tabel 5. Pemeriksaan feses rutin ( tanggal 19-3-2013)
Makroskopis Hasil
Warna Coklat
Konsistensi lunak
Lendir negatif
Pus negatif
Darah negatif
Parasit negatif
Mikroskopis
Sel epitel negatif
Eritrosit -
Lekosit -
Protozoa -
Telur cacing -

8
Pseudohifa -
Yeast cell -
Kesimpulan : Tinja warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun fungus patogen

Gambar 1. Gambaran darah tepi tanggal 19-3-2013


Eritrosit : Hipokrom, mikrosit, anisositosis,
normosit, ovalosit, eritroblas (-)
Lekosit : Jumlah dalam batas normal, sel blast (-)
Trombosit : Jumlah dalam batas normal, penyebaran
merata
Simpulan : Anemia hipokromik mikrositik suspek et
causa defisiensi besi
Saran : Ferritin
2. Pemeriksaan Radiologi
a. Hasil ultrasonography (USG) kandungan (tanggal 18-3-2013)
-Tampak janin tunggal intra uteri, denyut jantung janin (+),
-Tidak tampak kelainan kongenital mayor
Kesan : Saat ini janin dalam keadaan baik
b. Hasil USG tiroid (tanggal 22-3-2013)
Tiroid kanan/kiri :
- Ukuran normal
- Intensitas ekoparenkim meningkat
- Multinodul kecil-kecil yang difus di dalamnya

9
- Peningkatan vaskularisasi di dalamnya.
Kesimpulan : menyokong gambaran struma diffusa bilateral
3. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Hasil fine needle aspiration biopsy (FNAB) tiroid (tgl 23-03-2013)
Kesimpulan: struma koloid
V. DIAGNOSA
1. Penyakit graves dengan sugestif krisis tiroid
2. Demam tifoid
3. Anemia defisiensi besi (kehamilan)
4. Bakteriuria dan pyuria
5. G1P0A0 hamil 4 bulan
VI. TERAPI
1. Tirah baring total
2. O2 2-3 liter per menit
3. Diet tinngi kalori tinggi protein rendah serat
4. Infus ringer lactate (RL) 20 tetes per menit
5. Injeksi Dexamethasone 2 mg per 6 jam
6. PTU 3 x 100 mg
7. Propanolol 3 x 20 mg
8. Parasetamol 3 x 500mg
9. Sulfas ferosus 2 x 200 mg saat makan
10. Asam folat 1 x 400 mg
11. Injeksi Ceftriaxone 2 gr per 24 jam
- Monitoring : keadaan umum, tanda vital, kondisi janin,
- Edukasi : penjelasan mengenai penyakitnya, pemeriksaan dan terapi
Tanggal 23-3-2013
Pasien pulang dengan terapi: PTU 1 X 100 mg
sulfat ferosus 2 x 200 mg, asam folat 1 x 400 mg.

10
MASUK RUMAH SAKIT KEDUA
Tanggal masuk : 27 agustus 2013
Tanggal keluar : 29 agustus 2013
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama :
Hamil lewat bulan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan hamil lewat bulan, kenceng-kenceng (-),
keluar lendir darah (-).
Taksiran persalinan : 8-8-2013
Riwayat menarche : usia 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 7 hari
3. Riwayat Imunisasi :
- BCG (+)
- Polio (+)
- DPT (+)
- TT (+)
- DT (+)
- Hepatitis (+)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Pernapasan : 28 x/menit
 Suhu : 36 oC (aksiler)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologi

11
USG janin (27 agustus 2013)
Tampak janin tunggal, intra uteri, memanjang punggung kanan,
presentasi kepala DJJ (+), plasenta insersi di corpus gr.III, air ketuban
cukup, tidak tampak kelainan kongenital. Kesan: saat ini janin dalam
keadaan baik
2. Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 7. Pemeriksaan laboratorium ( tanggal 27-8-2013)
Laboratorium 27-8-2013 Nilai Normal Satuan
Hb 12.4 14-18 g/dl
Hct 38 33-45 %
Eritrosit 4.32 4,1-5,1 x 106 /uL
Leukosit 10.8 4,5-11 x 103 /uL
Trombosit 250 150-450 x 103 /uL
Golongan darah B
GDS 98 80-110 g/dL

IV. DIAGNOSA
: G1P0A0 hamil post date
: Hipertiroid
V. TERAPI :
1. Tirah baring total
2. O2 2-3 liter per menit
3. Diet tinngi kalori tinggi protein
4. Infus RL 20 tpm
5. PTU 1 X 100 mg
6. Sulfas ferosus 2 x 200 mg saat makan
7. Asam folat 1 x 400 mcg
Tindakan
Induksi Misoprostol 25 mg 1 seri

12
Tanggal 28 agustus 2013 jam 02.00 WIB
S : Lahir bayi laki-laki
O : Berat badan 3200 gr, AS: 8-9-10, plasenta lahir spontan 20 x 20 x
1.5 cm, pemeriksaan laboratorium TSH : 55.70 IU/ml, FT4 : 17.44
pmol/l
A : Postpartum anak pertama laki-laki dengan berat lahir cukup 3200 gr
Tanggal 29-8-2013 : Pasien dan bayinya pulang

13
KERANGKA PEMIKIRAN
Seorang wanita usia 26 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
- panas 5 hari - jantung berdebar -nyeri buang air -Tidak - merasa
- mual - gemetar , cemas kecil menstruasi pucat
- muntah - sering berkeringat -anyang selama 4 -lemas
- lemah -telapak tangan basah -anyangan bulan - mudah
- perut terasa -benjolan di leher kanan -terasa panas saat -Perut terasa lelah
tidak enak dan kiri buang air kecil membesar
- keluar - nafsu makan ↑ berat -buang air kecil
darah dari badan ↓ warna kuning, batu
hidung dan -telinga berdenging (-), darah (-)
gusi (-) -sesak nafas
-riwayat penyakit grave
tidak kontrol 5 bulan
terakhir

Pemeriksaan Fisik

-benjolan di kanan kiri leher nyeri tekan -dinding perut > konjugtiva
- suhu 39οC yang bergerak naik saat menelan suprapubik dinding dada anemis (+)
- petechie -eksoptalmus (+) (+) -TFU 3 jari
(-) -indeks wayne 26 - bawah Pusat
pernapasan indeks new Castle 35 - -gerak janin (+)
28x/menit indeks Bursch Warfosky 60

Pemeriksaan laboratorium

-Hemoglobin ↓ -TSH ↓ -Urin keruh


-Lekosit ↑ -FT4 normal -Lekosituria
-Netrofil ↑ -FT3 normal -Bakteriuria
-MCV ↓ -Tes kehamilan (+) -Proteinuria
-MCH ↓ -IgM salmonella (+) -Nitrit urine (+)
-Serum iron ↓
-Ferritin ↓
-Gambaran darah
tepi : suspek
defisiensi besi

Pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi


-USG tiroid : struma difusa bilateral
-FNAB : struma koloid
-USG uterus : hamil 4 bulan

Diagnosis

Suspek demam tifoid Penyakit Grave suspek krisis Hamil G1A0P0 4 Anemia
tiroid bulan defisiensi besi
Saran

- Gall culture untuk diagnosis pasti demam tifoid


- pemeriksaan urin rutin jika gejala menetap atau bertambah berat
- Kontrol teratur TSH, FT4 dan FT3

Masuk rumah sakit kedua dengan keluhan hamil post date

Lahir seorang bayi laki-laki dengan berat 3200 gram, dengan hasil laboratorium TSH ↑ dan FT4
serta FT3 ↓

14
Tinjauan Pustaka

A. Penyakit Graves dalam kehamilan


Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana terdapat kadar hormon
tiroid yaitu free thyroxine (FT4) dan free triiodothyronine (FT3) yang tinggi di
dalam tubuh karena aktivitas berlebihan dari kelenjar tiroid. Angka kejadian
hipertiroid didominasi oleh wanita dengan perbandingan wanita : pria (5:1).
Hipertiroid terjadi pada 0,1-0,4% kehamilan, dengan penyebab paling banyak
adalah penyakit graves sekitar 85-85%. Penyakit grave adalah suatu penyakit
autoimun yang ditandai oleh adanya hipertiroid, struma, dan opthalmopathy.
Pada penyakit grave terdapat circulating antibody yang mengikat dan
mengaktifkan reseptor tirotropin dan aktivasi ini menstimulasi hipertrofi dan
hiperplasi folikuler sehingga menyebabkan pembesaran tiroid dan peningkatan
produksi hormon tiroid (Lazarus, 2006; Brent, 200; Inoue et al, 2009; Cignini et
al., 2012). Penggunaan indeks Wayne dan indeks New Castle adalah salah satu
cara yang dapat dilakukan untuk melakukan penyaringan terhadap masyarakat
yang dicurigai menderita hipertiroid berdasarkan gejala klinisnya. Untuk indeks
wayne hasil > 20 dikatakan hipertiroid sedangkan untuk indeks new castle nilai
+40 sampai dengan +80 dikatakan hipertiroid (Mentari, 2011., Asyiqinramdan,
2012). Pasien dengan penyakit Grave dapat mengalami reaktivitas istem imun,
melalui produksi antibodi atau imunitas yang diperantarai sel terhadap reseptor
TSH, thyroid peroksidase (TPO), dan thyroglobulin (TG) dan juga bisa
didapatkan antibodi terhadap megalin (reseptor TG pada sel tiroid). Terdapat
beberapa antibodi yang pada pasien dengan penyakit grave sebagai berikut
(Weetman A.P. 2000; Gede, 2010) :

i. Peningkatan kadar anti-reseptor thyrotropin


ii. Peningkatan kadar anti-TPOAb (80%)

15
iii. Peningkatan kadar anti-TGAb (50%)
iv. Antibodi terhadap simporter iodide dan protein pendrin
v. Antibodi terhadap komponen pada otot mata/fibroblast
vi. Antibodi terhadap DNA
Peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (HCG) dalam kehamilan dapat
menyebabkan supresi dari kadar thyroid stimulating hormone (TSH) dan peningkatan
thyroid binding globulin (TBG) yang diinduksi oleh esterogen (Kushtagi and
Prashanth, 2009). Struktur HCG dan TSH yang homolog menyababkan terjadinya
cross reactivity yang memicu kelenjar tiroid untuk semakin banyak melepaskan
hormon tiroid. (Weetman and De groot, 2014). Krisis tiroid adalah suatu kondisi
eksaserbasi hipertiroidisme yang mengancam jiwa jika tidak dilakukan penanganan
yang tepat dan adekuat, krisis tiroid dapat terjadi pada penderita dengan penyakit
Grave dengan beberapa faktor pencetus seperti adanya infeksi, penghentian terapi
obat-obat antitiroid, kehamilan, dan persalinan (Bakta and Suastika, 2000). Pada
wanita lebih beresiko untuk terjadinya bakteriuria daripada laki-laki dikarenakan
urethra wanita yang lebih pendek, pada hipertiroid terjadi ketidakseimbangan
sistem saraf otonom pada hipertiroid yang dapat menyebabkan timbulnya gejala
seperti infeksi saluran kemih bagian bawah, kehamilan juga memiliki beberapa
faktor yang menyebabkan wanita hamil lebih mudah terkena bakteriuria yaitu :
adanya kompresi mekanik akibat pembesaran rahim, relaksasi otot polos oleh
karena peran progesterone dan pada kehamilan terjadi penurunan sistem imun
tubuh. Insiden bakteriuria biasanya memuncak pada minggu ke 22-24 kehamilan.
Bakteriuria yang umum terjadi pada wanita hamil adalah Escherichia Coli
sebanyak 80-90%. (Schnaarrr and Smaill, 2010; Chung SD, 2011; Hooton et al,
2014). Obat-obat anti tiroid seperti PTU mempunyai kemampuan untuk melewati
plasenta dan menghambat fungsi tiroid janin yang dapat menyebabkan hipotiroid
pada bayi yang dilahirkan. (Citrin and Ornoy 2002; Azizi and Amozegar, 2011)
Beberapa defek genetik juga dapat menyebabkan kondisi hipotiroid pada bayi yang

16
baru dilahirkan, akan tetapi antibodi tiroid ibu yang melewati plasenta dapat
menyebabkan hipertiroid pada bayi (Park, 2005; Konten and Gede, 2010).

Gambar 2. Mekanisme hipertiroid dalam kehamilan (Nader S, 2012)


Pada kasus ini pasien sudah menderita penyakit Grave sejak sebelum
hamil, karena kontrol tidak teratur dan minum obat yang tidak teratur
disertai adanya kehamilan dan infeksi yang dideritanya, maka disaat
kehamilan kondisi menjadi lebih berat dan mengarah kepada kondisi krisis
tiroid yang dinilai dengan indeks Bursch Warsofsky. Pada pasien ini juga
mempunyai gejala klinis hipertiroid yang dinilai dengan indeks wayne dan
new castle, meskipun pada pemeriksaan laboratorium didapat kadar TSH
yang menurun, kadar FT4 dan FT3 yang masih normal yang mungkin
dikarenakan pengaruh terapi PTU yang diberikan. Pemeriksaan USG dan
FNAB yang dilakukan juga mendukung adanya struma. Pada pasien ini bayi
yang dilahirkan diperiksa mempunyai hasil FT4 rendah dan TSH tinggi
mengarah adanya hipotiroid diperlukan pemeriksaan TSH dan FT4 kembali
pada bayi disaat kontrol untuk dapat memonitor perkembangan hipotiroid
pada bayi. Bakteriuria pada pasien ini dapat disebabkan karena kehamilan
yang disertai dengan hipertiroid yang dapat berkembang menjadi infeksi
saluran kemih jika tidak segera diterapi.
B. Anemia Defisiensi Besi Dalam Kehamilan

17
Anemia defisiensi besi adalah suatu kondisi defisiensi nutrisi yang telah terjadi
pada banyak penduduk di dunia terutama di negara-negara berkembang. Di
negara maju diperkirakan 30-40% ibu hamil mengalami defisiensi besi.
Kebutuhan besi meningkat pada wanita hamil, kondisi defisiensi besi
meningkatkan resiko anemia defisiensi besi pada 3 bulan awal kehidupan bayi
yang dikandung. Kebutuhan besi untuk wanita hamil 20 mg/hari. World Health
Association (WHO) mendefinisikan anemia pada kehamilan sebagai kadar
hemoglobin < 11 g/dL (WHO, 2001., Kozuma, 2009., Pavord et al, 2011).
Pada seseorang dengan anemia defisiensi besi dapat dilihat gejala klinis seperti
: pucat, lelah, sakit kepala dan mudah terkena infeksi, pada kehamilan defisiensi
besi dapat terjadi karena 2 hal yaitu : kurang asupan zat besi dank arena
meningkatnya kebutuhan zat besi untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayinya.
(Cafasso, 2012). Pemeriksaan laboratorium yang didapatkan pada anemia
defisiensi besi adalah adanya penurunan hemoglobin disertai penurunan
marker besi yaitu serum iron (SI), dan Saturasi transferin serta Ferritin (Sacher
and Mc Pherson, 2002). Serum transferin membawa besi dari sirkulasi ibu ke
dalam sirkulasi janin melalui plasenta (Allen, 2000; Lee and Okam, 2011).

Gambar 3. Mekanisme besi melintasi plasenta (Allen, 2000)

Pada pasien ini terdapat gejala klinis anemia defisiensi besi dan hasil
laboratorium juga mendukung dengan penurunan hemoglobin, serum iron, ferritin
dan gambaran darah tepi yang mengarah adanya defisiensi besi.

18
C. Demam Tifoid
Demam tifoid adalah salah satu kasus infeksi yang disebabkan oleh bakteri
Salmonella thypi yang hampir ada di seluruh dunia terutama di negara-negara
berkembang. Diperkirakan terdapat 27 juta kasus di seluruh dunia dengan demam
tifoid. Pada wanita hamil terjadi perubahan hormon yang dapat mempengaruhi
cell mediated immune response yang meningkatkan kerentanan wanita hamil
terhadap berbagai infeksi termasuk salmonella. (Jong et al, 2012; Kaistha et al,
2013). Demam tifoid ditularkan melalui makanan atau minuman yang tercemar
oleh Salmonella thypi. Mekanisme infeksi Salmonella thypi dimulai dengan
masuknya bakteri melalui distal ileum dimana distal ileum memiliki fimbrae
khusus yang berada di atas epitel diatas kelompok jaringan limfoid di payer patch
kemudian bakteri melewati jalur mesenteric lymph nodes ke duktus torasikus dan
duktus lymphatikus lalu masuk ke jaringan retikulum endoplasmik. Gejala yang
didapatkan pada pasien dengan demam tifoid adalah : demam, malaise, nyeri
perut difus, diare, konstipasi, mual dan muntah. (Marthur et al, 2012; Brusch,
2014). Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan untuk diagnosa demam
tifoid adalah Immunoglubulin M anti Salmonella (IgM anti Salmonella), uji widal,
kultur feses, dan pemeriksaan baku emas untuk demam tifoid adalah gall culture
(Nugraha J, 2011)

Gambar 5.Mekanisme infeksi Salmonella thypi (De Jong et al, 2012)


Pada pasien ini didapatkan gejala klinis demam tifoid dan hasil IgM Salmonela
positif yang mendukung diagnosa demam tifoid akan tetapi perlu dilakukan
pemeriksaan gall culture untuk memastikan diagnosis demam tifoid.

19
SIMPULAN
Penyebab terbanyak kasus hipertiroid dalam kehamilan adalah penyakit Grave
yang ditandai adanya gejala klinis hipertiroid yang dapat dilakukan dengan indeks
Wayne dan indeks New Castle, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
penurunan kadar TSH dan peningkatan kadar hormon tiroid yaitu FT4 dan FT3,
adanya struma dapat dilihat dengan pemeriksaan fisik, USG, FNAB, dan
peningkatan antibodi antitiroid. Kondisi krisis tiroid dapat dinilai menggunakan
indeks Bursch warfosky. Kehamilan dengan hipertiroid menyebabkan seorang
wanita lebih mudah terkena bakteriuria yang jika tidak segera diberikan terapi
yang sesuai dapat berlanjut menjadi infeksi saluran kemih. Pada kehamilan
kebutuhan zat besi tubuh meningkat dapat menyebabkan terjadinya defisiensi besi
yang ditandai dengan gejala klinis dan laboratorium yaitu penurunan Hemoglobin,
Serum Iron, Saturasi Transferin dan ferritin. Penurunan sistem imun dalam
kehamilan menyebabkan ibu hamil rentan terhadap infeksi maka pada ibu hamil
juga harus menjaga kebersihan asupan konsumsi sehingga dapat mencegah
terkena demam tifoid.
SARAN
-Pemeriksaan antibodi Tiroid untuk memastikan diagnosa penyakit Grave
setelah kehamilan berakhir,
-Kontrol rutin TSH dan FT4 ibu untuk monitoring terapi
-Evaluasi TSH dan FT4 bayi untuk monitoring perkembangan fungsi tiroid
-Kultur urin dapat dilakukan jika keluhan bakteriuria menetap atau bertambah
berat

DAFTAR PUSTAKA

Allen L.H. 2000. Anemia and Iron Deficiency : effects on pregnancy. Am J clin nutr .
Vol. 7 : 1280s-4s.

20
Azizi F., Amouzegar A., 2011. Management of hyperthyroid during pregnancy and
lactation. European Journal of Endocrinology. 164: 187-186
Bakta I.M., Suastika I.K. 2000. Krisis tiroid. In: Gawat Darurat di Bidang Penyakit
Dalam. EGC, pp: 131-133.
Berard A., Santos F., Ferreira E., Perreault S. 2011. Urinary tract infection during
pregnancy. Intech pen science. 2: 113-125
Brent G.A. 2008. Graves' Disease. NEJM.358(24): 2594-2605
Brusch J.L. 2014. Thyphoid fever. http:/emedicine.Medscape.com/article/231135-
overview. (diunduh 11 juni 2014).
Caffasa F. 2012. Iron deficiency anemia secondary to inadequate dietary iron intake.
http://www.healthline.com/health/iron-deficiency-inadequate-dietary-
iron#overview1. (diunduh 11 juli 2014).
Cignini P., Cafa E.V., Giorlandina C., Caprigliona S., Spara A., Dugo N. 2012.
Thyroid physiology and common disease in pregnancy. Journal of Prenatal
Medicine. 6(4): 64-71
Chung S.D., Chen Y.K., Chen Y.H., Lin H.C. 2012. Hyperthyroidism and Female
Urinary incontinence a population based study. Endocrinol. 75(5): 4-8
De jong H.K., Parry C.M., Van der pol T., Wlersinga W.J. 2012. Host pathogen
interaction in invasive salmonellosis. PlOS Pathogen. Vol 8
Gede P. 2010. Hipertiroid dan tirotoksikosis. Pedoman Diagnostik dan Terapi SMF
Ilmu Penyakit Dalam. FK UNAIR, pp: 105-109
Hooton T.M., Gupta K., Calderwood S.B., Lackwood C.J., Bloom A. 2014. Urinary
tract infection asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
http://www.uptodate.com/contents/urinary tract infection and-asymptomatic-
bacteriuria-in-pregnancy. (diunduh 10 maret 2014).
Inoue M., Arata N., Koren G., Ito S. 1988. Hyperthyroidism during pregnancy.
Canadian Fammily Physcician. Vol. 55: 701-703
Kaistha N., Singla N., Bansai N., Chander J. 2013. Salmonella typhi isolation in a
pregnant women determining the importance. Journal of Clinical and
Diagnostic Research. Vol.7(9): 2100-2101
Kushtagi P., Adiga P. 2009. Thyroid disorders in pregnancy. Indian Journal of Clinical
Practice. 20(6):475-514
Kozuma S. 2009. Approaches to anemia in pregnancy. JMAJ: 52(4):214-218.
Kenny T. 2013. Urine infection in pregnancy.http:/www.patient.co.uk/health/urine-
infection-in-pregnancy. (diunduh 1 juli 2014).
Lee A.I., Mokam M. 2011. Anemia in pregnancy. Hematol Oncol Clin N am .25:
241-259.
Lazarus J.H. 2005. Hyperthyroidism during pregnancy : etiology,diagnosis and
management. Future Medicine.Women Health. 1(1): 97-104
Mathur R., Oh H., Zhang D., Park S.G., seo J., Koblansky A., Hayden M.S., Ghosh S.
2012. A mouse models of salmonella typhi infection. Elsevier Inc. (151): 590-
602
Mentari. 2013. Hipertiroid. http:/www.scribd.com/doc/106260339/indeks-wayne-
hipertiroid (diunduh 1 maret 2014).
Nader S. 2008. Thyroid disease in pregnancy. Elsevier Inc .(78):1-8
Nugraha J. 2011. Tyroid. .http://www.slideshare.net/andreei/referat (diunduh 5 juni

21
2014).
Pavord S., Myers B., Robinson S., Allard S., strong J., Coppenheimer. 2011.
Guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British
Committee for Standards in Pregnancy.p: 97-104
Ramdan A. 2012. Index wayne new castle.
http:/www.scribd.com/doc/166752189/indeks-wayne-newcastle-thyroid.
(diunduh 1 maret 2014).
Sacher R.A., Pearson R.A. 2009. Hipertiroid In:Tinjauan Klinis Buku Kedokteran.
Penerbit buku kedokteran EGC
Schmiemann G., Kneihl E., Gebhart K., Matejcyyk M.M., Pradler E.H. 2010.
Guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy.The diagnosis
of urinary tract infection. Dtsch Arztebl Int. 107(21): 361-367
Schnaar J., Smaill F. 2008. A Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract
infection in pregnancy. Eur J clin Invest. (3852): 50-57
WHO. 2001. Iron deficiency anemia assessment, prevention and control. p: 1-3
Weetman A.P. 2000. Graves’ Disease. NEJM. Vol. 343. No. 17: 1236-1248.
Weetman A., De Groot L.J. 2012. Autoimmunity to the thyroid gland.http:/www.tyroid
manager.org/chapter/autoimmunity-to-the-thyroid-gland. (diunduh 8 juni
2014).

22