Hematología

Guía de estudio
ENARM

4 días México

La hematología ha mantenido la importancia en los últimos exámenes. Un elevado porcentaje de preguntas es de

dificultad media sobre conceptos básicos pero, aunque con pocos conceptos muy claros pueden contestarse bastantes
preguntas, se trata de una asignatura compleja, que requiere un estudio a fondo de la mayoría de sus temas, aunque
afortunadamente su manual no es especialmente extenso. A lo largo del estudio de la asignatura va a comprobar que
es una materia que presenta especiales interconexiones entre los distintos temas, que uno es capaz de apreciar sólo
cuando la ha estudiado a fondo. Es por ello aconsejable que durante su estudio vaya haciendo esquemas de todo aquello
que vea que puede ser útil para optimizar su tiempo. En estos 4 días, siguiendo las indicaciones que a continuación
le vamos a mostrar, tendrá tiempo suficiente para abarcar todas las posibles preguntas de esta materia en el examen.

Día 1
Tema 1. Introducción: fisiología del eritrocito. Anemia: concepto y evolución.
Tema 4. Anemia ferropénica.
Tema 5. Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro.
Tema 2. Aplasia de médula ósea.
Tema 3. Anemia mieloptísica.
Tema 6. Anemias megaloblásticas.
Tema 7. Anemias hemolíticas.

Día 2
Tema 8. Síndromes mielodisplásicos.
Tema 10. Síndromes mieloproliferativos crónicos.
Tema 9. Eritrocitosis.
Tema 11. Leucemia linfática crónica.
Tema 12. Leucemias agudas.

Día 3
Tema 13. Linfoma de Hodgkin.
Tema 14. Linfoma no Hodgkin.
Tema 15. Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células plasmáticas.

Día 4
Tema 16. Hemostasia. Generalidades.
Tema 17. Alteraciones plaquetarias.
Tema 18. Alteraciones de la coagulación sanguínea.
Tema 19. Terapia anticoagulante.
Tema 20. Trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH).
Tema 21. Transfusión sanguínea.

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 Hematología ENARM México Guía de estudio 4 días

Día 1
Comenzamos el estudio de la asignatura con los temas de anemias.

Tema 1. Introducción: fisiología del eritrocito. Anemia: concepto y evolución

Las generalidades de las anemias son importantes para comprender el resto de temas dedicados a ellas.

Es aconsejable estudiar bien la Tabla 1, donde se dividen las anemias según el VCM; y la Tabla 2 y la Figura 2,
donde se clasifican los tipos de anemias atendiendo al número de reticulocitos y las características fisiológicas.
Encontrará muchas preguntas que puede contestar con estas dos tablitas.

Tema 4. Anemia ferropénica

De este tema, lo más importante es:
 Metabolismo del Fe. Se ha preguntado en alguna ocasión y es importante para entender la patología.
 Diagnóstico. Importante saber el diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas (Figura 7), cuya causa
más frecuente es la anemia ferropénica. Diferénciela de la anemia de trastornos crónicos (¡donde la ferritina
está normal o elevada!) y tenga clarísimo que el descenso de la ferritina es la primera alteración analítica que
aparece y el mejor parámetro para detectar la ferropenia después de la biopsia de médula ósea, que en raras
ocasiones es necesaria para el diagnóstico.
 Tratamiento. SAL FERROSA y recuerde que el tratamiento debe mantenerse entre 3-6 meses después de
corregir la anemia, hasta que se normalicen los depósitos de hierro.

Tema 5. Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro

Diagnóstico diferencial entre ferropenia y enfermedad de trastornos crónicos, que suelen preguntar en forma
de caso clínico. ¡TABLA 5!

Tema 2. Aplasia de médula ósea

Tema no muy preguntado. Importante saber que la clínica es derivada de las pancitopenias: síndrome anémico,
infecciones y hemorragia.

Estudie los criterios de la anemia aplásica grave (apartado 2.5) y el tratamiento (el trasplante es de elección en
menores de 50 años).

Tema 3. Anemia mieloptísica

La presencia de dacriocitos (hematíes en forma de lágrima) y reacción leucoeritroblástica (presencia de células
inmaduras en sangre periférica) son datos muy sugestivos de mieloptisis (si además hay esplenomegalia, ¡debe
pensar en mielofibrosis!).

Tema 6. Anemias megaloblásticas

No es extraño que cada año caiga una pregunta de este tema, que es el de anemias no hemolíticas más pregun-
tado. Preste atención a:
 Frotis sanguíneo: macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados (lo normal es que tengan 3 segmentos;
por tanto, en este caso hay más de 3).
 Eritropoyesis ineficaz: pancitopenia.
 LDH (como consecuencia de la destrucción de las células hematopoyéticas en médula ósea) y reticulocitos
2 bajos.

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Puede elaborar una tabla realizando un diagnóstico diferencial entre:

 Anemia por deficiencia de vitamina B12 (apartado 6.2), haciendo hincapié en la causa más frecuente de
malabsorción de vitamina B12: anemia perniciosa (apartado 6.3).
 Anemia por deficiencia de folato (apartado 6.4), la causa más frecuente de anemia megaloblástica.

Tema 7. Anemias hemolíticas

Es el tema de anemias más preguntado individualmente, y el segundo más preguntado de toda la asignatura
después de los linfomas.

DATOS IMPORTANTES para diferenciar este tipo de anemia en un caso clínico: suelen ser anemias normocíticas
+ LDH + bilirrubina indirecta + reticulocitos + esplenomegalia.

Dentro de las anemias hemolíticas, hay que diferenciar:

 Anemias hemolíticas CONGÉNITAS (apartado 7.2). Se subdividen a su vez en:
– Defectos de la membrana del hematíe. La más importante es la esferocitosis hereditaria.
– Enzimopatías. Destacando el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y el déficit de piruvato-quinasa.
– Defectos de la hemoglobina. El subapartado más importante de todos; y, dentro de él, la talasemia minor
o rasgo talasémico.

¡MUY ÚTIL LA TABLA 9! Recoge los aspectos más importantes de las anemias congénitas y facilita muchísimo
el estudio.
 Anemias hemolíticas ADQUIRIDAS (apartado 7.3):
– Inmunohemolíticas.
– Farmacológicas.
– Hemoglobinuria paroxística nocturna (apartado 7.4): preguntada en varias ocasiones. Preste atención a
la clínica (es característica la presencia de trombosis venosas de repetición); a la citometría de flujo, como
técnica más sensible y específica para detectar la ausencia de CD59 y CD55 en las células sanguíneas; y al
tratamiento (la heparina está contraindicada).

Día 2
Tema 8. Síndromes mielodisplásicos
Las preguntas de este tema aparecen, sobre todo, en forma de caso clínico. Lo más preguntado ha sido el
diagnóstico (apartado 8.5) en sangre periférica y médula ósea. Eche un vistazo a las tablas 11 y 12, fijándose
por encima en las diferencias entre las respectivas clasificaciones de FAB y OMS; y a los factores pronósticos
(apartado 8.7).

Fíjese en la FIGURA 19, donde puede observar la imagen de un neutrófilo hiposegmentado: anomalía pseudo-
pelger, típica de esta enfermedad.

Tema 10. Síndromes mieloproliferativos crónicos

Son las neoplasias mieloides más preguntadas. Es importante identificar las características comunes de los
cuatro SMPC (idiopáticos, edad media, hipermetabolismo, de células sanguíneas maduras + esplenomegalia) y
las características diferenciales entre ellos (puede resultar de gran utilidad la Tabla 13).

Céntrese en:
 Policitemia vera (apartado 10.4) (aumento de masa eritrocitaria sin aumento de EPO). Sobre todo, criterios
diagnósticos y fases de la clínica.
 Mielofibrosis. ¡Tiene el bazo más grande de la asignatura junto con la tricoleucemia! Característico el aspirado
seco.
 Leucemia mieloide crónica (apartado 10.7). Es el apartado más preguntado, sobre todo su etiopatogenia
(¡cromosoma Philadelphia!). Importantes las fases (Tabla 16) y el tratamiento. 3

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En general, todas, menos la policitemia vera, se tratan fundamentalmente con trasplante de médula ósea. No
olvide que el IMATINIB es la primera opción terapéutica en mayores de 40 años con LMC.

¡Muy útil la Tabla 17 para repasar los aspectos más importantes de los SMPC!

Tema 9. Eritrocitosis
El objetivo de este tema es saber distinguir la policitemia vera de otras poliglobulias. Para ello, es importante
tener clara la Figura 20.

Tema 11. Leucemia linfática crónica

Es muy rentable aprenderse bien todos sus subapartados, sobre todo la clínica (apartado 11.3), la clasificación de
Rai y la estadificación de Binet (Tabla 18) y el tratamiento (apartado 11.6). ¡OJO a las diferencias con la tricoleucemia!

Tema 12. Leucemias agudas

Es un tema complicado, no malgaste sus esfuerzos en traslocaciones imposibles de retener en la memoria.

Es importante distinguir una LA del resto de enfermedades de la serie blanca. De clasificaciones, marcadores y
citogenética, estúdiese sólo aquello que sea rentable. La Tabla 21 resume las características de todas las leucemias
agudas, pero no es necesario sabérselas todas.

Estudie sobre todo la clínica (apartado12.6) (fíjese en aquellas cosas que sean más específicas de cada una: CID en
la M3, afectación de piel y encías en M4 y M5, o de testículo y SNC en las LALT); criterios pronósticos de la LMA y LAL
(la Tabla 23 es un buen resumen de los de la LAL); y protocolo del tratamiento y diferencias entre las LAM y las LAL.

La Figura 24 le puede servir para repasar en futuras ocasiones los aspectos más importantes de las leucemias
agudas y crónicas. ES MUY BUENA para sintetizar la información de las leucemias aprendida hasta ahora.

Día 3

Tema 13. Linfoma de Hodgkin

¡Tema muy importante! Debe estudiarlo bien porque éste y el linfoma no Hodgkin son los temas más pregun-
tados de la asignatura:
 Lo más rentable, sin duda, es la anatomía patológica y la clasificación de los distintos tipos de linfoma de
Hodgkin clásico (apartado 13.1).
 Es interesante echar un vistazo a la Figura 25, que muestra ejemplos de célula de Reed-Sternberg y lacunar.
 Aprenda muy bien el sistema de estadificación de Ann-ArborCotswolds (Tabla 24) y recuerde la clínica típica
para reconocerlo en un caso clínico.
 Por último, la Tabla 25 es un buen resumen del tratamiento. ¡No olvide que hay posibilidades de desarrollar
una LAM o un SMD tras una media de 5 años después de RT o QT!

Tema 14. Linfoma no Hodgkin

Es un tema complejo, por lo que hay que seleccionar bien lo que va a resultar rentable recordar:
 Importantísimo recordar las alteraciones citogenéticas (apartado 14.2).
 Eche un vistazo a la Figura 30 para entender la clasificación. No trate de memorizar la clasificación (apartado
14.3); sólo recuerde que se clasifica según el tipo de célula que prolifera, su grado de maduración y localiza-
ción, y que el pronóstico es peor si la célula es grande, su histología es difusa o está en fase blástica.
 En cuanto a la clínica, debe incidir en el diagnóstico diferencial entre LH y LNH (Tabla 26). Estaría bien, si tiene
4 tiempo, hacer una pequeña lista de linfomas INDOLENTES y AGRESIVOS (final del apartado 14.3) y sus carac-

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terísticas diferenciales (lento crecimiento en los indolentes, rápido en los agresivos; escasa curación en los
indolentes, buena respuesta a QT en los agresivos...).
 Importante el tratamiento (apartado 14.5). ¡Muy preguntado el de los linfomas agresivos! Y el linfoma BURKIT
(Barriga, VEB, linfoma de células B), que es la forma más agresiva de linfoma debido a su tasa de duplicación.

Tema 15. Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células plasmáticas

Tema de importancia moderada:
 Es muy recomendable usar Tabla 30 para diferenciar mieloma múltiple de GMSI. Tiene que saber identificar la
enfermedad en un caso clínico: anciano + dolores óseos + anemia + hiperCa + pico monoclonal + VSG.
 Lea bien la clínica y las pruebas complementarias (en el apartado 15.1), sobre todo la biopsia de médula ósea.
 En cuanto al diagnóstico, no hace falta aprenderse los criterios diagnósticos del SWOG y de Kyle, pero sí el
último párrafo del apartado de diagnóstico que incluye los factores pronósticos. No está de más echar un ojo
a la estadificación de Durie-Salmon (¡sobre todo, a los parámetros que se incluyen!).
 Del tratamiento, es interesante recordar que si el paciente está asintomático, no se trata; que en mayores de
70 años suele usarse MELFALÁN; y que los jóvenes (< 70 años) se pueden beneficiar del tratamiento con QT a
altas dosis, seguido de TPH autólogo.

Día 4

Tema 16. Hemostasia. Generalidades

Este tema es una buena introducción para entender mejor los siguientes temas. Lea los Aspectos esenciales e intente
entender los conceptos de hemostasia primaria y secundaria, ayudándose de las figuras 38 y 40, respectivamente.

Tema 17. Alteraciones plaquetarias

Tema que está ganando importancia en los últimos años:
 Es importante saber diferenciar las trombopenias centrales y periféricas y sus principales causas (tablas 32 y
33).
 Lo más rentable es saberse bien la PTI y la PTT. Los aspectos más importantes están recogidos al inicio del
tema, en los Aspectos esenciales.
 Por lo que respecta a otras enfermedades de la hemostasia primaria (apartado 17.3), la más importante es la
enfermedad de Von Willebrand (diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente). Lea también la enfermedad
de Rendu-Osler-Weber.

Tema 18. Alteraciones de la coagulación sanguínea

De este tema, el apartado más rentable es el de los trastornos congénitos protrombóticos (apartado 18.3), ¡del que
debe saber todo! Quédese con los datos que le permitirán sospechar una trombofilia (historia familiar, trombosis
en sitios usuales e inusuales, recurrencias...).

Tema 19. Terapia anticoagulante

¡Céntrese básicamente en los Aspectos esenciales!

Tema 20. Trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH)

 Es interesante leerse los Aspectos esenciales.
 De las complicaciones (apartado 20.5), estúdiese la enfermedad de injerto contra huésped, que ha sido la
más preguntada. 5

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 Los apartados 20.6 (Fuentes de progenitores hemopoyéticos) y 20.7 (Uso clínico de factores de crecimiento
hemopoyéticos) también han sido preguntados en otras ocasiones. Bastará con leerlos.

Tema 21. Transfusión sanguínea

Tema muy poco preguntado. Lo más importante es saber que importa más la clínica del paciente que la cifra
de hemoglobina a la hora de decidir si se lleva a cabo una transfusión; y conocer la reacción hemolítica aguda
dentro de las complicaciones agudas.

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