Anda di halaman 1dari 8

Audit Internal Akreditasi IMUNISASI Puskesmas Kuncir

Nama Unit yang di Audit :


Auditor :
Waktu Pelaksanaaan :
Instrumen Audit :

1 Input:

a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :


SK Pelayanan IMUNISASI:
SK Petugas imunisasi dan uraian tugasnya
SK Pendelegasian wewenang bila petugas tidak sesuai dengan
kewenangan
SK jenis pelayanan imunisasi yang bisa dilakukan di puskesmas
SK Jadual pelayanan imunisasi
SK Pengadaan vaksin
SK tentang inform consent dan inform for consent
SK penanganan pasien KIPI
SK pencatatan pelaporan pasien KIPi

SOP Pelayanan IMUNISASI :


SOP Imunisasi Polio
SOP imunisasi hepatitis
SOP imunisasi DPT
SOP imunisasi BCG
SOP imunisasi dpt hb combo
SOP imunisasi penta valen
SOP imunisasi campak
SOP imunisasi Td
SOP imunisasi TT
SOP PEMELIHARAAN VAKSIN PADA LEMARI DINGIN
SOP PENANGANAN VAKSIN
SOP PENCATATAN DAN LAPORAN IMUNISASI
SOP TATA LAKSANA MEMBAWA VAKSIN KE LAPANGAN
SOP PENGAMANAN SPUIT BEKAS IMUNISASI
SOP UJI KOCOK
SOP Imunisasi Haji

Pedoman Eksternal:
PMK no 42 tentang penyelenggaraan imunisasi
b. SDM Jumlah dan Jenis petugas imunisasi
Sertifikat pelatihan imunisasi
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analisa
beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan

c Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi:


luas ruangan 12m2
kebersihan ruangan
suhu ruangan

Daftar
d Peralatan Kit Imunisasi :
imunisasi
1. Pinset
2. Boks pendingin, tahan dingin 7 hari
3. Termos khusus, tahan dingin 12 jam
4. Termos vaksin, tahan dingin 3 hari
5. Vaksin carier
6. Lemari es biasa ( alat pembuat cool pack)
7. Cool pack
8. Lemari es penyimpan vaksin standar WHO /UNICEF atau lemari es
minyak tanah (tipe absorbsi) untuk daerah terpencil/kepulauan
9. Termometer pada lemari es
10. Freeze tag (alat pemantau suhu beku di lemari es)
11. Termometer Muller (untuk pemantauan suhu dalam kulkas)
Peralatan Surveillans :
1. Komputer
2. Printer
Mebelair :
1. Meja kerja ½ biro
2. Kursi kerja
3. Kursi hadap
Penunjang :
1. Tas lapangan
2. Tempat sampah basah
3. Tempat sampah kering,bertutup
Bahan habis pakai
1. ADS (Auto Distruct Syringe) 0.05 ml, 0.5 ml, 5.0 m
2. Kapas
3. DPT-HB Combo
4. HB uniject
5. Polio
6. BCG
7. Pelarut BCG
8. Campak
9. Pelarut campak
10. DT
1. Td
2. TT (Tetanus Toxoid)
3. Safety box volume 5 liter
PROSES/PDCA/POACE
2 a. Perencanaan/Plan
membuat jadual pengambilan vaksin
membuat jadual imunisasi
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja imunisasi

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:


Pengorganisasian/Organize:
membentuk tim pelaksana imunisasi

workshop tentang cara melaksanakan imunisasi yang benar dan


sosialisasi vaksin baru, dan tatalaksana pembawaan vaksin ke lapangan

Kegiatan/Activity
melaksanakan kegiatan imunisasi sesuai dengan SOP
pengecekan suhu ruangan dan suhu di dalam lemari es
pengadaan dan pendistribusian vaksin
melaksanakan kegiatan imunisasi sesuai dengan jadual yang ditentukan

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:


1) Buku Stok Vaksin.
2) Buku Grafik Suhu.
3) Register Kohort Ibu dan bayi
4) Laporan Uniject Rusak.
5) Form Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi.
6) Hasil Pendataan Sasaran Bayi per Desa.
7) Jadwal Pengambilan Vaksin.
8) Jadwal Pertemuan Rutin Program Imunisasi.
9) Data Sasaran.

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa


memantau pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai dengan SOP

memantau pengecekan suhu ruangan dan suhu di dalam lemari es


memantau pengadaan dan pendistribusian vaksin
memantau pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai dengan
jadual yang ditentukan

d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi


hasil pemantaun pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai dengan
SOP
hasil pemantauan pengecekan suhu ruangan dan suhu di dalam lemari
es
hasil pemantauan pengadaan dan pendistribusian vaksin
hasil pemantauan pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai
dengan jadual yang ditentukan

output Capaian indikator kinerja imunisasi


1) Grafik Pencapaian Bias Campak Anak Sekolah SD/MI.
2) Grafik Pencapaian HB O(0-7) Hari.
3) Grafik Pencapaian Polio 1,2,3,4.
4) Grafik Pencapaian BCG.
5) Grafik Pencapaian DPT/HB 1,2.3.
6) Grafik Drop Out DPT/HB (1) –Campak.
7) Grafik Pencapaian Campak.
8) Grafik Pencapaian Hasil Imunisasi Bayi.
9) Grafik Pencapaian Hasil Imunisasi Dasar Lengkap.
10) Grafik Pencapaian BIAS DT/Td Anak Sekolah SD/MI Kelas1

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:………………………
Saran Perbaikan:
ASI Puskesmas Kunciran

Seba Tidak Evaluasi hasil


ada Analisa Tindak lanjut
gian ada tindak lanjut
10 5 0