Historial Clínico

Fecha: _____________________________
1.Datos personales

Nombre y apellidos: ______________________________________________________

Fecha de Nacimiento: __________________ Edad: ___________ Sexo: _____________

Dirección: _______________________ Teléfono: _______________________________

Curso: _________________ Rendimiento Escolar: ______________________________

Edad de inicio Escolar: ______________Escuela: ________________________________

2.Motivo de la consulta:

3. Historia General

ANTECEDENTES PRE-PRI Y POST NATAL (Embarazo, parto y recién nacido)

Edad de la madre al momento del embarazo _________

Embarazo planificado ______ No planificado ______ Amenazas de aborto ______

Intento de aborto ______

Especifique ______________________________________________________________

Enfermedad de la madre: __________________________________________________

Medicamentos tranquilizantes ___ antibióticos ____ Broncodilatadores ______

Otros _________________________________________________________________

lteraciones emocionales ___________________________________________________

Alcohol ___ Drogas ___ Tabaco ___ Duración del embarazo ________

Tipo de parto __________

Estado general del niño: Pesos_____ Lloró al nacer _____ Coloración ______________

Incubadora _____ Oxigeno _____ Malformaciones congénitas _______

Complicaciones posteriores ________________________________________________

4. Maduración psicomotriz:

Motricidad: Inicio de gateo ___________ Inicio de la marcha ______________________

¿A qué edad dijo sus primeras palabras? _______ Modo de comunicación actual:

Normal _____ Con dificultad _______

5. Condiciones generales de salud

Enfermedades padecidas __________________________________________________

Convulsiones _____ Dolores o infecciones de oído _____ Accidentes _____

Desmayos ____ Problemas de visión ______ Problemas de audición _______

Alergias _____ Intervenciones quirúrgicas ______

Otros __________________________________________________________________

Antecedentes familiares __________________________________________________

Hábitos alimenticios _____________________________ Sueños __________________

6. Observaciones conductuales

Ansiedad o nerviosismo ____ Enuresis diurna ____ Enuresis nocturna ____

Encopresis ____ Llora fácilmente ___ Manejable ____ Habla demasiado _____

Temores infundidos _____ Demanda atención con frecuencia ______

Tendencia a aislamiento ______ Rabietas _____ Agresividad _____

Hiperactividad ____ Déficit de atención ____ Curiosidad o alteraciones sexuales _____

Otros _________________________________________________________________

Datos Familiares

Con quien vive _______________________________________________________

Numero de hermanos/as _______ Lugar que ocupa entre los hermanos ___________

Personas que responde al historial ___________________________________________