Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Karsinoma colorektal merupakan kanker yang terjadi pada kolon dan rektum.
Sebagian besar (98 %) kanker di usus besar adalah adenokarsinoma. Adenoma adalah
polip neoplastik yang berkisar dari tumor kecil yang sering bertangkai hingga lebih
besar dan yang biasanya sessile.

Karsinoma kolorektum tersebar di seluruh dunia, dengan angka insidensi tertinggi


di Amerika serikat, kanda, Australia, selandia baru, Denmark , Swedia, dan Negara
maju lainya. Risiko kanker usus besar meningkat dengan usia, riwayat polip
sebelumnya atau kanker, sejarah keluarga kanker, serta riwayat lama penyakit radang
usus, termasuk ulcerative colitis dan bahkan penyakit Crohn.

Karsinoma colorektal masih merupakan sumber masalah penting dari morbiditas


dan mortalitas di seluruh dunia. CRC merupakan kanker yang secara konsisten paling
sering didiagnosis ketiga di negara Amerika. The American Cancer Society
memperkirakan bahwa akan ada 103.170 kasus baru untuk kanker kolon dan 40290
kasus baru untuk kanker rectum pada tahun 2012, di samping itu, diperkirakan ada
51.690 kematian. Eropa sebagai salah satu negara maju dengan angka insiden kanker
kolorektal yang tinggi. Pada tahun 2004 terdapat 2.886.800 insiden dan 1.711.000
kematian karena kanker, kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada angka
insiden dan mortalitas Insidensi karsinoma kolon dan rectum di Indonesia cukup
tinggi.

Di Indonesia jumlah penderita kanker kolorektal menempati urutan ke-10 (2,75%)


setelah kanker lain (leher rahim, payudara, kelenjar getah bening, kulit, nasofaring,
ovarium, jaringan lunak, dan tiroid). insidensi puncak untuk kanker kolorektum
adalah usia 60 hingga 70 tahun; kurang dari 20% kasus terjadi pada usia kurang dari
50 tahun bila kanker kolo rectum di temukan pada pasien usia muda , perlu dicurigai
adanya colitis ulseratif atau salah satu sindrom dari poliposis. Laki-laki terkena
sekitar 20 % lebih sering dari pada perempuan.

Pada kebanyakan kasus kanker, terdapat variasi geografik pada insiden yang
ditemukan, yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi dan kepadatan penduduk,
terutama antara negara maju dan berkembang. Demikian pula antara Negara Barat
dan Indonesia, terdapat perbedaan pada frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan.
Di Indonesia frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara pria dan
wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda; dan sekitar 75% dari
kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid, sedangkan di Negara Barat frekuensi
kanker kolorektal yang ditemukan pada pria lebih besar daripada wanita.

Letak kanker kolorektal biasanya 10% terletak pada kolon ascenden, 10% pada
kolon transversum termasuk kedua fleksura, 5 % kolon descenden dan 75 % pada
colon rectosigmoid.

Jika dilihat dari sudut pandang epidemiologi ada 2 faktor yang menyebabkan
suatu penyakit menjadi suatu masalah kesehatan yang penting. Yang pertama adalah
frekuensi, ini berkaitan dengan tingginya insiden atau prevalensi, termasuk penyakit
yang potensial akan meninggi dalam tingkat insidensi. Adanya faktor- faktor gaya
hidup dan populasi diatas memungkinkan kanker kolorektal dimasa yang akan datang
potensial meninggi dalam hal insidensi. Yang kedua adalah derajat keparahan atau
tingginya mortalitas. Dari data didapatkan 50 persen penderita kanker kolorektal
meninggal dikarenakan penyakit ini. Hal ini disebabkan karena pada stadium awal
seringkali tidak menunjukkan gejala, sehingga pasien baru datang setelah ada gejala
yang biasanya sudah pada stadium akhir, yang menyebabkan penanganan kuratif
sudah tidak dapat dilakukan lagi. Maka dari itu sangat penting bagi tenaga kesehatan
khususnya dokter untuk dapat mengidentifikasi atau mengetahui tentang penyakit
tumor kolorektal secara tepat dan cepat, supaya perkembangan penyakitnya tidak
berlanjut ke stadium yang lebih buruk.

B. Tujuan

Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui mengenai tumor kolorektal,
baik dari segi definisi, epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis hingga
tatalaksana.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi dan Anatomi Ca kolon

Neoplasma atau Kanker adalah pertumbuhan baru (atau tumor) massa yang tidak
normal akibat proliferasi sel-sel yang beradaptasi tanpa memiliki keuntungan dan
tujuan. Neoplasma terbagi atas jinak atau ganas. Neoplasma ganas disebut juga
sebagai kanker (cancer).7

Ca kolon merupakan kanker yang terjadi pada kolon. Sebagian besar (98 %)
kanker di usus besar adalah adenokarsinoma. Adenoma adalah polip neoplastik yang
berkisar dari tumor kecil yang sering bertangkai hingga lebih besar dan yang biasanya
sessile. Semua lesi adenomatosa terjadi akibat proliferasi dan dysplasia epitel, yang
mungkin bersifat ringan sampai sedemikian berat sehingga mencerminkan
transformasi menjadi karsinoma.

Gambar 1. Ilustrasi cancer colon

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar


1,5m yang terbentang dari sekum sampai kanalis analis, dengan diameter rata-rata
sekitar 6,5cm tetapi makin dekat anus diameternya makin kecil. Usus besar dibagi
menjadi sekum, kolon, dan rectum.2

Secara embriologik, kolon kanan berasal dari usus tengah sedangkan kolon
kiri sampai rektum berasal dari usus belakang. Kolon dibagi menjadi kolon asenden,
transversum, desenden, dan sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan
tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura
hepatika dan lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu
lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok kekiri waktu kolon sigmoid
bersatu dengan rektum, yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada
sisi kiri bila diberi enema, karena pada posisi ini gaya berat membantu mengalirkan
air dari rektum ke fleksura sigmoid.2

Usus besar mempunyai empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus
lainnya. Akan tetapi ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan
otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang
dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum
mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendeh
daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-
kantong kecil yang dinamakan haustra. Apendises epiploika adalah kantongkantong
kecil peritoneum yang berisis lemak dan melekat disepanjang taenia. Lapisan mukosa
usus besar jauh lebih tebal dari lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung vili
atau rugae. Kriptus Lieberkhun (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan
mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus.2

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan
suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian
kanan (sekum, kolon asenden dan dua pertiga proksimal kolon tranversum) dan arteri
mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon tranversum,
kolon desenden dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum).7
Alir balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika
superior-inferior dan vena hemorioidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal
yang mengalirkan darah ke hati. Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan
darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistemik.7

Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan


perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar. Serabut
parasimpatis berjalan melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon transversum, dan
saraf pelvikus yang berasal dari daerah sakral mensuplai bagian distal. Serabut
simpatis meninggalkan medula spinalis melalui saraf splanicus untuk mencapai
kolon. Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi,
serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan perangsangan parasimpatis
mempunyai efek yang berlawanan.7

Gambar 2. Usus Besar Manusia

2. Epidemiologi
Insidensi karsinoma kolon dan rectum di Indonesia cukup tinggi. Di Indonesia
jumlah penderita kanker kolorektal menempati urutan ke-10 (2,75%) setelah kanker
lain (leher rahim, payudara, kelenjar getah bening, kulit, nasofaring, ovarium,
jaringan lunak, dan tiroid). insidensi puncak untuk kanker kolorektum adalah usia 60
hingga 70 tahun; kurang dari 20% kasus terjadi pada usia kurang dari 50 tahun bila
kanker kolo rectum di temukan pada pasien usia muda , perlu dicurigai adanya colitis
ulseratif atau salah satu sindrom dari poliposis. Laki-laki terkena sekitar 20 % lebih
sering dari pada perempuan.6
Karsinoma kolorektum tersebar di seluruh dunia, dengan angka insidensi
tertinggi di Amerika serikat, kanda, Australia, selandia baru, Denmark , Swedia, dan
Negara maju lainya. Risiko kanker usus besar meningkat dengan usia, riwayat polip
sebelumnya atau kanker, sejarah keluarga kanker, serta riwayat lama penyakit radang
usus, termasuk ulcerative colitis dan bahkan penyakit Crohn.1

3. Etiologi dan faktor resiko


Beberapa etiologi dan faktor yang dapat meningkatkan terjadinya karsinoma
colorectal antara lain:
1. Diet tinggi karbohidrat, lemak dan rendah serat.
2. Usia diatas 50 tahun.
3. Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal
mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.
4. Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal mempunyai
resiko 3 kali lipat.
5. Familial polyposis coli, gardner syndrome, dan turcot syndrome, pada semua
pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rectal.
6. Resiko sedikit meningkat pada pasien juvenile polyposis syndrome, peutz-
jeghers syndrome dan muir syndrome.
7. Terjadi pada 50% pasien kanker kolorektal herediter nonpolyposis.
8. Inflammatory bowel disease
 Colitis ulseratif ( resiko 30% setelah umur 25 tahun).
 Chorn disease, beresiko 4 sampai 10 kali lipat.6
4. Patofisiologi
Tumor kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang dari polip
adenoma. Insidensi dari tumor kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih
terjadi di rectum dan colon sigmoid. Pertumbuhan tumor secara tipikal tidak
terdeteksi, menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin
sudah menyebar ke dalam lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan organ-organ
yang berdekatan.
Karsinoma kolon dan rectum mulai berkembang di mukosa dan bertumbuh
sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler kearah oral dan aboral. Di
daerah rectum, penyebaran ke arah anal jarang melebihi dua centimeter. Penyebaran
perkontinuatum menembus jaringan sekitaratau organ sekitarnya misalnya ureter,
buli-buli, uterus, vagina atau prostat. Penyebaran limfogen terjadi ke kelenjar para
iliaka, mesenterium, dan paraaorta. Penyebaran hematogen terutama ke hati.
Penyebaran peritoneal mengakibatkan peritonitis karsinomatosa dengan atau tanpa
asites. Penyebaran intra lumen dapat terjadi, sehingga pada saat didiagnosis terdapat
dua atau lebih tumor yang sama didalam kolon dan rectum.
Kanker kolon dan rectum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari
lapisan epitel usus) di mulai sebagai polip jinak tapi dapat menjadi ganas dan
menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam struktur sekitarnya.

Tabel 1. jenis polip dan kemungkinan malignitas

Jenis Resiko malignias


Juvenil -
Pseudopolip -
Poloposis colon 60%
Adenoma vilosa 40%
Poip adenomatosa 60%
Polip berasal dari epitel mukosa dan merupakan neoplasma jinak terbanyak di
colon dan rectum.

Polip juvenile terdapat pada anak berusia sekitar lima tahun dan ditemukan di
seluruh kolon. Biasanya tumor mengalami regresi spontan dan tidak bersifat ganas.
Gejala klinis utamanya adalah perdarahan spontan dari rectum yang kadang disertai
lender. Karena selalu bertangkai, polip dapat menonjol keluar dari anus sewaktu
defekasi.

Polip adenomatosa adalah polip asli yang bertangkai dan jarang ditemukan
pada usia di bawah 21 tahun. Insidensinya meningkat sesuai dengan meningkatnya
usia. Gambaran klinis umumnya tidak ada, kecuali perdarahan dari rectum dan
prolaps polip dari anus disertai anemia.letaknya 70 % di sigmoid dan rectum dan
bersifat pra maligna sehingga harus diangkat setelah di temukan. Adenoma vilosa
terjadi pada mukosa berupa perubahan hiperplasi yang berpotensi ganas, terutama
pada usia tua.

Adenoma vilosa mungkin didapatkan agak luas dipermukaan selaput lender


rektosigmoid sebagai rambut halus. Polip ini kadang memproduksi banyak lendir
sehingga menimbulkan diare berlendir yang mungkin disertai hipokalemia.

Pseudo polip dapat timbul sebagai proliferasi radang pada setiap colitis
kronik terutama colitis ulserosa.

Poliposis kolon atau poliposis familial merupakan penyakit herediter yang


jarang di temukan. Gejala pertamnaya timbul pada usia 13-20 tahun. Gejalanya
kadang timbul rasa mulas atau diare disertai perdarahan per ani. Biasanya sekum
tidak terkena.2
5. Gejala klinis

Gejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan colon kalan.
Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga lebih banyak menimbulkan
stenosis dan obstruksi, terlebih karena feses sudah menjadi padat. Pada karsinoma
kolon kanan , jarang terjadi stenosis dan feses masih cair sehingga tidak ada factor
obstruksi.9

Gejala dan tanda dini karsinoma tidak ada. Umumnya, gejala pertama timbul
karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan, atau akibat
penyebaran.

Karsinoma kolon kiri dan rectum menyebabkan perubahan pola defekasi,


seperti konstipasi atau defekasi dengan tanesmi. Makin ke distal letak tumor, feses
makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau
lendir. Tanesmi merupakan gejala yang biasa didapat pada karsinoma rectum.
Perdarahan akut jarang dialami, demikian juga nyeri di daerah panggul berupa tanda
penyakit lanjut. Bila pada obstruksi penderita bias flatus, perut penderita akan terasa
lega.

Gambaran klinis tumor sekum dan kolon ascenden tidak khas. Dyspepsia,
kelemahan umum, penurunan berat badan dan anemia merupakan gejala umum. Oleh
karena itu penderita sering datang dengan keadaan yang lemah.

Nyeri pada kolon kiri lebih nyata daripada kolon kanan. Tempat yang dirasa
nyeri berbeda karena asal embriologinya berlainan, yaitu dari usus tengah dan usus
belakang. Nyeri kolon kiri bermula di bawah umbilicus, sedangkan kolon kanan di
epigastrium.
6. Diagnosis

Diagnosa karsinoma kolorektal di tegakkan berdasarkan anamnesis,


pemeriksaan fisik abdomen dan rectak toucher.

• Anamnesis
Pada anamnesis dapat ditemukan perubahan pola defekasi, frekuensi dari
defekasi, perasaan tidak puas atau rasa penuh setelah defekasi pada pasien, adanya
benjolan dan nyeri perut (dispepsia) yang hilang timbul (kolik) atau menetap.
• Pemeriksaan fisis
Karsinoma kolon bisa didapatkan tumor kecil yang pada tahap dini tidak teraba
pada palpasi perut, dan jika teraba menunjukkan proses karsinoma yang sudah lanjut.
• Pemeriksaan rectal toucher
Dapat digunakan sebagai skrening pemeriksaan awal. Kurang lebih 75%
karsinoma rectum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rectal pemeriksaan digital akan
mengenali tumor yang terletak 10 cm dari rectum, tumor akan teraba keras dan
menggaung.
Rectal toucher untuk menilai:
 Tonus sfingter ani : kuat atau lemah.
 Ampula rectum : kolaps, kembung, atau terisi feses.
 Mukosa : kasar, berbenjol-benjol atau kaku.
 Tumor : teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat di tembus jari,
mudah berdarah atau tidak, batas dan jaringan sekitarnya, jarak dari
garisanorektal dari tumor.
 Prostat : ada pembesaran atau tidak.

Gambar.3. Pemeriksaan Rectal toucher


 Pemeriksaan radiologi pada colon
I. Foto BNO

Pada foto polos abdomen umumnya perhatian kita cenderung terfokus pada
kolon. Tetapi kelainan lain yang sering menyertai penyakit ini adalah batu ginjal,
sakroilitis, spondilitis ankilosing dan nekrosis avaskular kaput femur.

Gambaran kolon sendiri terlihat memendek dan struktur haustra menghilang.


Sisa feses pada daerah inflamasi tidak ada, sehingga apabila seluruh kolon
terkena maka materi feses tidak akan terlihat di dalam abdomen yang disebut
dengan empty abdomen.

Gambar 4. Foto BNO, gambaran sebagian colon sigmoid, sampai colon


melebar. Sumbatan di rectum kemungkinan ca colon.

II. Pemeriksaan colon in loop

Pemeriksaan ini dapat menggunakan kontras tunggal atau dengan kontras ganda,
yaitu kontras negatif (udara) dan kontras positif (bubur barium), tetapi cara ini tidak
dapat melihat rektum pada dua pertiga distalnya.
Gambaran karsinoma colon secara radiologik memberikan penampilan sebagai
berikut :

A. Penonjolan kedalam lumen (protruded lesion) bentuk klasik tipe ini adalah
polip.
B. Kerancuan dinding colon (colonic wall deformity) dapat bersifat simetris (napkin
ring) atau simetris (apple core).
C. Kekakuan dinding colon (rigidity colonic wall) bersifat segmental, terkadang
mukosa masih baik. Lumen kolon dapat atau tidak menyempit. Bentuk ini sukar
dibedakan dengan colitis ulseratif.

Gambar 5.1 foto colon in loop dengan contras ganda, menunjukkan bentuk Apple
Core dari karsinoma kolon.
Gambar 5.2 foto colon in loop dengan contras ganda, Nampak bentuk kekakuan
dinding lumen pada karsinoma kolon.

III. Pemeriksaan CT Scan


CT Scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre
operatif. CT Scan bisa mendeteksi metastase ke hepar , kelenjar adrenal,
ovarium, kelenjar limfa, dan organ lainya di pelvis.
Sensitifitas nya mencapai 55%. Pelvic CT Scan dapat mengidentifikasi
invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90% dan mendeteksi
pembesaran kelenjar getah bening >1cm pada 75% pasien. Penggunaan CT
dengan kontras dari abdomen dan pelvis dpat mengidentifikasi metastase pada
hepar dan daerah intraperitoneal.

Gambar 6. Ct scan axial dengan contras abdominal, Nampak penipisan atau


kekakuan dinding usus pada panah merah, disertai pembesaran nodus lympathicus
local pada panah kuning.
IV. Pemeriksaan MRI
MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering
digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT
scan. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi dari pada CT scan, MRI dipergunakan
untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar.
V. Pemeriksaan koloskopi

Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa


kolon dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm.
Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip
dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi
sebesar 94%, lebih baik dari pada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar
67%. Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi,
mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur.

Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama


(perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0,2% pada
pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan
manajemen dari inflammatory bowel disease, non akut divertikulitis, sigmoid
volvulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik, striktur kolon dan
neoplasma.

Gambar 7. Colonoscopy Nampak gambaran neoplasma pada lumen usus besar.


7. Stage dan prognosis

Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan di atas, biopsy harus segera
dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarsinoma merupakan jenis yang paling
sering, yaitu sekitar 90-95% dari kanker usus besar. Jenis lainya adalah karsinoma
sel. skuamosa, carcinoid tumor, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated
tumors.

Ketika diagnosis tumor sudah ditetapkan, maka selanjutnya yaitu menentukan


stadium tumor. Tujuanya adalah untuk mengetahui perluasan dan lokasi tumor
untuk menentukan terapi yang tepat dan menentukan prognosis. Derajat
keganasan karsinoma kolon dan rectum sesuai gambaran histologisnya. Stadium
perumbuhan karsinoma di bagi menurut klasifikasi dukes. Klasifikasi dukes
dibagi berdasarkan dalamnya infiltrasikarsinoma ke dinding usus.

Tabel 2. Klasifikasi dari carcinoma colorectal menurut Duke.

Pada perkembangan selanjutnya, the American Joint Commite on cancer


(AJCC) memperkenalkan TNM staging system, yang menempatkan kanker
menjadi dalam 4 stadium ( stadium I-IV):
1) Stadium I Pada stadium ini kanker telah menyebar menembus mukosa
sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding colon.
Disebut juga dukes A.

2) Stadium II Kanker telah menyebar ke jaringan terdekat namun tidak


menyebar ke limfonodi. Disebut juga dukes B.

3) Stadium III Kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak


menyebar ke jaringan tubuh lainya. Disebut juga dukes C.

4) Stadium IV Kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru,
dan ovarium. Disebut juga dukes D.

Tabel 3. Klasifikasi carcinoma colorectal menurut AJCC.


Adapun sistim TNM dapat dijabarkan sebagai berikut (Schwartz, 1995):

Tumor Primer (T)


Tx : Tumor primer tak dapat ditentukan
To : Tidak ditemukan tumor primer
Tis : Carcinoma in situ: invasi intraepithelial ke lamina propria
T1 : Tumor menyebuk submucosa
T2 : Tumor menyebuk muscularis propria
T3 : Tumor menembus muscularis propria ke subserosa atau perikolika
atau jaringan perirectal
T4 : Tumor menginfiltrasi organ atau struktur atau ke peritoneum visceral

Kelenjar Limfe Regional(N)


Nx : KGB Regional tidak dapat ditentukan
No : Tak terdapat keterlibatan KGB regional
N1 : Metastasis ke 1-3 KGB regional
N2 : Metastasis ke 4 atau lebih KGB regional

Metastasis jauh(M)
Mx : Tidak dapat ditentukan adanya metastasis jauh
Mo : Tidak ditemukan metastasis jauh
M1 : Ditemukan metastasis jauh

Definisi Stadium
Stadium 0 Tis, No, Mo
Stadium I T1, No, Mo T2, No, Mo
Stadium II T3, No, Mo T4, No, Mo
Stadium III Semua T, N1, Mo Sernua T, N2, Mo
Stadium IV Semua T, Semua N, M1 (Mitchel, 2005).

8. Penanganan

Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindakan bedah. Tujuan


utamanya adalah untuk memperlancar saluran cerna, baik secara kuratif maupun
non kuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak member manfaat
kuratif.2

a. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama
untuk stadium I dan II kanker kolon. Tindakan bedah terdiri dari
reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah
terjadi metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan
maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fitsel
dan nyeri.8
Pada karsinoma rectum tindakan pembedahan dipilih bergantung
pada letaknya, khusus jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat
mungkin anus dan sfingter eksterna dan sfingter interna dipertahankan
untuk menghindari anus preternaturalis. Bedah kuratif dilakukan jika
tidak ditemukan gejala penyebaran local maupun jauh. Pada tumor
sekum dan kolon ascenden, dilakukan hemikolektomi kanan,
dilanjutkan dengan anastomosis ujung-ke ujung. Pada tumor di
fleksura hepatica dilakukan juga hemikolektomi. Pada tumor kolon
transversum, dilakukan reseksi kolon transversum yang dilanjutkan
dengan anastomosis ujung-keujung. Sedangkan pada tumor kolon
descenden, dilakukan hemikolektomi kiri. Pada tumor sigmoid
dilakukan reseksi sigmoid, dan pada tumor rectum sepertiga proksimal
dilakukan reseksi anterior. Pada tumor rectum sepertiga tengah ,
dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan
pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi
abdominoperineal Quenu-Miles, pada operasi ini anus ikut di
keluarkan.
b. Radiasi

Radiasi bisa menyusutkan tumor sebelum dilakukan


pembedahan. Radioterapi adalah sebagai terapi tamnbahan untuk
pembedahan pada kasus tumor local yang sudah diangkat melalui
pembedahan, dan untuk penanganan kasus matastasis jauh tertentu.
Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi,
radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukan telah
menurunkan resiko kekambuhan local di pelvis sebesar 46% dan
angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metstasis jauh, radiasi
telah berguna mengurangi efek local dari metastasis tersebut. Misalnya
pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif
pada pasien yang memiliki tumor local yang unresectable.

c. Kemoterapi yang digunakan setelah operasi pengangkatan kanker


dilakukan, disebut dengan adjuvant chemoteraphy. Hal ini dapat
membantu agar kanker tidak kambuh kembali dan telah ditunjukkan
untuk membantu orang dengan stadium II dan tahap III kanker usus
besar dan kanker rektum agar hidup lebih lama.
Adjuvant chemoteraphy dapat dipertimbangkan pada pasien
dimana tumornya menembus sangat dalam dan tumor local yang
bergerombol (stadium II lanjut dan stadium III). Terapi standartnya
adalah dengan florouracil, (5-FU) dikombinasi dengan leucovorin
dalam jangka waktu 6-12 bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan
leucoforin memperbaiki respon. Agen lainya levamisole
(meningkatkan system imun), dapat menjadi subtitusi bagi leucovorin.
Protocol ini menurunkan angka kekambuhan kira-kira 15% dan
menurunkan angka kematian kira-kira sebesar 10%.
Indikasi pemberian kemoterapi untuk mencegah kekambuhan
dengan criteria :
 Derajat keganasan 3-4
 Invasi tumor ke limfatik dan pembuluh darah.
 Adanya obstruksi usus.
 Kelenjar yang diperiksa kurang dari 12 buah.
 Sadium T4,N0,M0.
 T3 dengan perforasi terlokalisasi
 Tepi sayatan dengan positif untuk tumor.
 Tepi sayatan dengan penentuan batas yang terlalu
dekat dengan tumor atau sulit ditentukan.
Pada carcinoma kolon, kemoterapy di indikasikan untuk ca
kolon dengan stadium III-IV, atau stadium II dengan prognosis yang
buruk. Beberapa efek samping yang ditimbulkan dari kemoterapy:
o Rambut rontok
o Sariawan
o Penurunan nafsu makan
o Mual dan muntah
o Kemo dapat mempengaruhi pembentukan sel-sel dara di
sumsum tulang, yang dapat menyebabkan jumlah sel derah
menjadi rendah dan menyababkan : menigkatnya kemungkinan
infeksi, mudah perdarahan dan lemah.1
9. Diagnosa banding
 Chorn’s disease
merupakan salah satu Inflammatory Bowel Diseases (IBD), yaitu penyakit
peradangan granulomatosa kronik yang mengenai traktus gastrointestinal,
mulai dari mulut hingga anus. Namun, lebih sering mengenai bagian ileum
terminalis sampai colon bagian awal. Peradangan ini mencakup seluruh
bagian dinding usus dari superficial hingga profundal.
 Radiologi
o X-ray dan foto contras
Peranan x-foto polos dalam mengevaluasi Crohn’s
disease adalah terbatas. Dua keunggulan utama x-foto polos
adalah (1) untuk memastikan adanya obstruksi usus dan (2)
untuk mengevaluasi adanya pneumoperitoneum sebelum
dilakukannya pemeriksaan radiologis lanjutan. Melalui x-foto
polos dapat pula diketahui adanya sacroiliitis atau batu ginjal
oksalat yang mungkin terjadi pada penderita Crohn’s disease.
Pemeriksaan barium enema kontras ganda bermanfaat dalam
mendiagnosis penyakit inflamasi usus dan untuk membedakan
antara Crohn’s disease dengan colitis ulcerativa, khususnya
pada tahap dini penyakit. Pada pemeriksaan kontras ganda,
Crohn’s disease tahap dini ditandai dengan adanya ulkus
aptosa yang tersebar, yang terlihat sebagai bintik-bintik barium
yang dikelilingi oleh edema yang radiolusen. Ulkus ulkus
aptosa seringkali terpisah oleh jaringan usus yang normal dan
terlihat sebagai skip lesions.

Gambar 8. Pemeriksaan barium enema kontras ganda pada


Crohn’s disease menunjukkan sejumlah ulkus aptosa.
Gambar 8.2 Pemeriksaan barium enema kontras ganda pada Crohn’s
disease menunjukkan ulserasi, inflamasi, dan
penyempitan lumen colon.

Sejalan dengan makin parahnya penyakit, ulkus-ulkus


yang kecil akan membesar, lebih dalam, dan saling
berhubungan menjadi ulkus-ulkus yang berbentuk seperti
bintang, berpinggiran tajam, atau linear. Ulkus ulkus ini paling
sering terlihat di daerah ileum terminal disepanjang perbatasan
mesenterium. Gambaran ini patognomonik dari Crohn’s
disease. Sebagaimana inflamasi menembus lapisan submukosa
dan muskularis, ulkus-ulkus tersebut terpisah satu sama lain
oleh edema pada dinding usus dan pada pemeriksaan dengan
kontras terlihat gambaran pola-pola “cobblestone” atau
nodular, yaitu pengisian kontras pada lekukan ulkus yang
terlihat radioopaque dikelilingi mukosa usus yang radiolusen.

Gambar 8.3 Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan fokus


pada ileum terminalis memperlihatkan ulserasi linear, longitudinal dan
transversal yang membentuk “cobblestone appearance”.
o CT_ Scan
Peranan pencitraan CT dalam evaluasi Crohn’s disease
telah diterima secara luas. Kemampuan CT untuk
mencitrakan keterlibatan usus dan patologi ekstraluminal
(misalnya, abses, obstruksi, fistula) membuatnya menjadi
cara pencitraan yang penting. Hasil pencitraan CT pada
Crohn’s disease tahap dini adalah penebalan dinding usus,
yang biasanya melibatkan usus halus bagian distal dan
colon, meskipun setiap segmen pada saluran cerna dapat
terlibat. Biasanya, penebalan dinding usus mencapai 5 – 15
mm.

Gambar 9.1 Gambaran CT Scan pada pasien dengan Crohn’s


disease, tampak penebalan dinding ileum dan inflamasi
mesenterium.

o MRI
Secara tradisional, MRI hanya memberikan manfaat
yang terbatas dalam pemeriksaan abdomen karena
banyaknya artefak yang bergerak. Dengan adanya
peningkatan gradien dan pencitraan dengan menahan napas
telah memungkinkan pencitraan MRI terhadap abdomen
dan pelvis pada sebagian besar pasien. Sebagai tambahan,
untuk mencapai pencitraan yang optimal dengan MRI
seringkali membutuhkan penggunaan sejumlah besar
volume zat kontras positif atau negatif yang diberikan baik
secara oral atau melalui selang nasojejunal atau rectal.
Gambar 10. Pencitraan MRI pada pasien dengan Crohn’s
disease menunjukkan penebalan dinding colon kanan
dengan peningkatan sinyal intramural pada pencitraan T1-
weighted. Hal ini dipercaya sebagai gambaran adanya
deposisi lemak intramural.

o USG
Hasil pemeriksaan USG mempunyai variabilitas yang
tinggi, yang tergantung pada keahlian pemeriksa dalam
mendeteksi perubahan perubahan pada dinding usus.USG
dapat menjadi alternatif dari CT Scan dalam mengevaluasi
manifestasi-manifestasi intra dan ekstra luminal dari
Crohn’s disease. Dinding saluran cerna yang normal
terlihat sebagai 5 konsentris dari lapisan-lapisan echogenic
dan hypoechoic yang berseang-seling; gambaran ini
dikenal sebagai “the gut signature”. Dinding saluran cerna
yang normal mempunyai ketebalan kurang dari 5 mm.
Pada kasus Crohn’s disease aktif, ketebalan dinding
usus berkisar antara 5 mm hingga 2 cm dengan gambaran
lapisan-lapisan yang menghilang sebagian atau seluruhnya,
yang merefleksikan adanya edema transmural, inflamasi,
atau fibrosis. Jika terjadi inflamasi yang hebat, dinding
usus akan tampak hypoechoic merata dengan garis
hyperechoic ditengahnya yang berhubungan dengan
penyempitan lumen. Gerakan peristalsis menurun atau
menghilang, dan segmen usus yang sakit tidak dapat
dikompresi dan kaku dengan hilangnya haustra.

Gambar 11. A dan B, hasil pencitraan USG pada pasien


dengan Crohn’s disease, terlihat adanya penebalan dinding
usus yang hypoechoic, hilangnya “gut signature”, dan garis
hyperechoic yang menunjukkan penyempitan lumen usus.
 Colitis ulseratif

Adalah adalah salah satu dari penyakit inflamasi yang melibatkan saluran
cerna dengan penyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui jelas.
Colitis ulseratif ditandai adanya eksaserbasi secara intermitten dan
remisinya gejala klinik.

o Pemeriksaan X_ray kontras


Pemeriksaan radiologi abdomen posisi tegak dan
terlentang untuk mengevaluasi dilatasi kolon dan eksklusi
obstruksi yang berhubungan dengan ileus, obstruksi,
pneumoperitonium karena perforasi. Barium enema dapat
menilai karakteristik dan luas kelainan kolon, akan tetapi
tidak boleh dilakukan pada penyakit akut (active disease),
yaitu kolitis aktif karena dapat menyebabkan dilatasi
toksik. Pada kolitis ringan dan sedang tanpa distensi
abdomen, barium enema dengan double contrast dapat
mendeteksi kelainan mukosa berupa karakteristik lesi,
deformitas sekum, kelainan segmental/seluruh kolon.
Pemeriksaan barium enema dapat menentukan adanya
pemendekan vili, hilangnya haustrae, pseudopoli, striktur
dan spasme pada IBD.
Pemeriksaan radiologi traktus gastrointestinal atas
dengan follow trough sampai dengan usus halus dapat
menentukan ada/tidaknya kelainan pada usus halus. Pada
Penyakit Crohn, ileum terminal tampak rigid, konstriksi,
dan nodular dengan deformitas akibat proses inflamasi
transmural. Pada Kolitis Ulserativa dapat ditemukan
backwash-ileitis, berupa gambaran mukosa yang
menghilang dan ileum terminal dilatasi tanpa disertai
penebalan dinding. Selain itu, tidak ditemukan kelainan
lain dari usus halus pada Kolitis Ulserativa. Kelainan yang
dapat dilihat pada pemeriksaan barium enema dengan
double contrast kolon penderita IBD adalah

 Gambaran stove-pipe
 Gambaran rectal sparing
 Gambaran thumbprinting
 Gambaran skip lesion
 Gambaran string sign
 Gambaran collar button
Gambar 12.1. Foto bno contras, Nampak gambaran collar button.

Gambar 12.2. Foto Bno double contras, Nampak Gambaran stove-pipe.

Gambar 12.3. FotoBno double contras, Nampak Gambaran string sign panah putih.