PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Karsinoma colorektal merupakan kanker yang terjadi pada kolon dan rektum.
Sebagian besar (98 %) kanker di usus besar adalah adenokarsinoma. Adenoma adalah
polip neoplastik yang berkisar dari tumor kecil yang sering bertangkai hingga lebih
besar dan yang biasanya sessile.
Pada kebanyakan kasus kanker, terdapat variasi geografik pada insiden yang
ditemukan, yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi dan kepadatan penduduk,
terutama antara negara maju dan berkembang. Demikian pula antara Negara Barat
dan Indonesia, terdapat perbedaan pada frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan.
Di Indonesia frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara pria dan
wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda; dan sekitar 75% dari
kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid, sedangkan di Negara Barat frekuensi
kanker kolorektal yang ditemukan pada pria lebih besar daripada wanita.
Letak kanker kolorektal biasanya 10% terletak pada kolon ascenden, 10% pada
kolon transversum termasuk kedua fleksura, 5 % kolon descenden dan 75 % pada
colon rectosigmoid.
Jika dilihat dari sudut pandang epidemiologi ada 2 faktor yang menyebabkan
suatu penyakit menjadi suatu masalah kesehatan yang penting. Yang pertama adalah
frekuensi, ini berkaitan dengan tingginya insiden atau prevalensi, termasuk penyakit
yang potensial akan meninggi dalam tingkat insidensi. Adanya faktor- faktor gaya
hidup dan populasi diatas memungkinkan kanker kolorektal dimasa yang akan datang
potensial meninggi dalam hal insidensi. Yang kedua adalah derajat keparahan atau
tingginya mortalitas. Dari data didapatkan 50 persen penderita kanker kolorektal
meninggal dikarenakan penyakit ini. Hal ini disebabkan karena pada stadium awal
seringkali tidak menunjukkan gejala, sehingga pasien baru datang setelah ada gejala
yang biasanya sudah pada stadium akhir, yang menyebabkan penanganan kuratif
sudah tidak dapat dilakukan lagi. Maka dari itu sangat penting bagi tenaga kesehatan
khususnya dokter untuk dapat mengidentifikasi atau mengetahui tentang penyakit
tumor kolorektal secara tepat dan cepat, supaya perkembangan penyakitnya tidak
berlanjut ke stadium yang lebih buruk.
B. Tujuan
Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui mengenai tumor kolorektal,
baik dari segi definisi, epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis hingga
tatalaksana.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Neoplasma atau Kanker adalah pertumbuhan baru (atau tumor) massa yang tidak
normal akibat proliferasi sel-sel yang beradaptasi tanpa memiliki keuntungan dan
tujuan. Neoplasma terbagi atas jinak atau ganas. Neoplasma ganas disebut juga
sebagai kanker (cancer).7
Ca kolon merupakan kanker yang terjadi pada kolon. Sebagian besar (98 %)
kanker di usus besar adalah adenokarsinoma. Adenoma adalah polip neoplastik yang
berkisar dari tumor kecil yang sering bertangkai hingga lebih besar dan yang biasanya
sessile. Semua lesi adenomatosa terjadi akibat proliferasi dan dysplasia epitel, yang
mungkin bersifat ringan sampai sedemikian berat sehingga mencerminkan
transformasi menjadi karsinoma.
Secara embriologik, kolon kanan berasal dari usus tengah sedangkan kolon
kiri sampai rektum berasal dari usus belakang. Kolon dibagi menjadi kolon asenden,
transversum, desenden, dan sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan
tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura
hepatika dan lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu
lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok kekiri waktu kolon sigmoid
bersatu dengan rektum, yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada
sisi kiri bila diberi enema, karena pada posisi ini gaya berat membantu mengalirkan
air dari rektum ke fleksura sigmoid.2
Usus besar mempunyai empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus
lainnya. Akan tetapi ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan
otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang
dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum
mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendeh
daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-
kantong kecil yang dinamakan haustra. Apendises epiploika adalah kantongkantong
kecil peritoneum yang berisis lemak dan melekat disepanjang taenia. Lapisan mukosa
usus besar jauh lebih tebal dari lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung vili
atau rugae. Kriptus Lieberkhun (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan
mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus.2
Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan
suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian
kanan (sekum, kolon asenden dan dua pertiga proksimal kolon tranversum) dan arteri
mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon tranversum,
kolon desenden dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum).7
Alir balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika
superior-inferior dan vena hemorioidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal
yang mengalirkan darah ke hati. Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan
darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistemik.7
2. Epidemiologi
Insidensi karsinoma kolon dan rectum di Indonesia cukup tinggi. Di Indonesia
jumlah penderita kanker kolorektal menempati urutan ke-10 (2,75%) setelah kanker
lain (leher rahim, payudara, kelenjar getah bening, kulit, nasofaring, ovarium,
jaringan lunak, dan tiroid). insidensi puncak untuk kanker kolorektum adalah usia 60
hingga 70 tahun; kurang dari 20% kasus terjadi pada usia kurang dari 50 tahun bila
kanker kolo rectum di temukan pada pasien usia muda , perlu dicurigai adanya colitis
ulseratif atau salah satu sindrom dari poliposis. Laki-laki terkena sekitar 20 % lebih
sering dari pada perempuan.6
Karsinoma kolorektum tersebar di seluruh dunia, dengan angka insidensi
tertinggi di Amerika serikat, kanda, Australia, selandia baru, Denmark , Swedia, dan
Negara maju lainya. Risiko kanker usus besar meningkat dengan usia, riwayat polip
sebelumnya atau kanker, sejarah keluarga kanker, serta riwayat lama penyakit radang
usus, termasuk ulcerative colitis dan bahkan penyakit Crohn.1
Polip juvenile terdapat pada anak berusia sekitar lima tahun dan ditemukan di
seluruh kolon. Biasanya tumor mengalami regresi spontan dan tidak bersifat ganas.
Gejala klinis utamanya adalah perdarahan spontan dari rectum yang kadang disertai
lender. Karena selalu bertangkai, polip dapat menonjol keluar dari anus sewaktu
defekasi.
Polip adenomatosa adalah polip asli yang bertangkai dan jarang ditemukan
pada usia di bawah 21 tahun. Insidensinya meningkat sesuai dengan meningkatnya
usia. Gambaran klinis umumnya tidak ada, kecuali perdarahan dari rectum dan
prolaps polip dari anus disertai anemia.letaknya 70 % di sigmoid dan rectum dan
bersifat pra maligna sehingga harus diangkat setelah di temukan. Adenoma vilosa
terjadi pada mukosa berupa perubahan hiperplasi yang berpotensi ganas, terutama
pada usia tua.
Pseudo polip dapat timbul sebagai proliferasi radang pada setiap colitis
kronik terutama colitis ulserosa.
Gejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan colon kalan.
Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga lebih banyak menimbulkan
stenosis dan obstruksi, terlebih karena feses sudah menjadi padat. Pada karsinoma
kolon kanan , jarang terjadi stenosis dan feses masih cair sehingga tidak ada factor
obstruksi.9
Gejala dan tanda dini karsinoma tidak ada. Umumnya, gejala pertama timbul
karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan, atau akibat
penyebaran.
Gambaran klinis tumor sekum dan kolon ascenden tidak khas. Dyspepsia,
kelemahan umum, penurunan berat badan dan anemia merupakan gejala umum. Oleh
karena itu penderita sering datang dengan keadaan yang lemah.
Nyeri pada kolon kiri lebih nyata daripada kolon kanan. Tempat yang dirasa
nyeri berbeda karena asal embriologinya berlainan, yaitu dari usus tengah dan usus
belakang. Nyeri kolon kiri bermula di bawah umbilicus, sedangkan kolon kanan di
epigastrium.
6. Diagnosis
• Anamnesis
Pada anamnesis dapat ditemukan perubahan pola defekasi, frekuensi dari
defekasi, perasaan tidak puas atau rasa penuh setelah defekasi pada pasien, adanya
benjolan dan nyeri perut (dispepsia) yang hilang timbul (kolik) atau menetap.
• Pemeriksaan fisis
Karsinoma kolon bisa didapatkan tumor kecil yang pada tahap dini tidak teraba
pada palpasi perut, dan jika teraba menunjukkan proses karsinoma yang sudah lanjut.
• Pemeriksaan rectal toucher
Dapat digunakan sebagai skrening pemeriksaan awal. Kurang lebih 75%
karsinoma rectum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rectal pemeriksaan digital akan
mengenali tumor yang terletak 10 cm dari rectum, tumor akan teraba keras dan
menggaung.
Rectal toucher untuk menilai:
Tonus sfingter ani : kuat atau lemah.
Ampula rectum : kolaps, kembung, atau terisi feses.
Mukosa : kasar, berbenjol-benjol atau kaku.
Tumor : teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat di tembus jari,
mudah berdarah atau tidak, batas dan jaringan sekitarnya, jarak dari
garisanorektal dari tumor.
Prostat : ada pembesaran atau tidak.
Pada foto polos abdomen umumnya perhatian kita cenderung terfokus pada
kolon. Tetapi kelainan lain yang sering menyertai penyakit ini adalah batu ginjal,
sakroilitis, spondilitis ankilosing dan nekrosis avaskular kaput femur.
Pemeriksaan ini dapat menggunakan kontras tunggal atau dengan kontras ganda,
yaitu kontras negatif (udara) dan kontras positif (bubur barium), tetapi cara ini tidak
dapat melihat rektum pada dua pertiga distalnya.
Gambaran karsinoma colon secara radiologik memberikan penampilan sebagai
berikut :
A. Penonjolan kedalam lumen (protruded lesion) bentuk klasik tipe ini adalah
polip.
B. Kerancuan dinding colon (colonic wall deformity) dapat bersifat simetris (napkin
ring) atau simetris (apple core).
C. Kekakuan dinding colon (rigidity colonic wall) bersifat segmental, terkadang
mukosa masih baik. Lumen kolon dapat atau tidak menyempit. Bentuk ini sukar
dibedakan dengan colitis ulseratif.
Gambar 5.1 foto colon in loop dengan contras ganda, menunjukkan bentuk Apple
Core dari karsinoma kolon.
Gambar 5.2 foto colon in loop dengan contras ganda, Nampak bentuk kekakuan
dinding lumen pada karsinoma kolon.
Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan di atas, biopsy harus segera
dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarsinoma merupakan jenis yang paling
sering, yaitu sekitar 90-95% dari kanker usus besar. Jenis lainya adalah karsinoma
sel. skuamosa, carcinoid tumor, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated
tumors.
4) Stadium IV Kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru,
dan ovarium. Disebut juga dukes D.
Metastasis jauh(M)
Mx : Tidak dapat ditentukan adanya metastasis jauh
Mo : Tidak ditemukan metastasis jauh
M1 : Ditemukan metastasis jauh
Definisi Stadium
Stadium 0 Tis, No, Mo
Stadium I T1, No, Mo T2, No, Mo
Stadium II T3, No, Mo T4, No, Mo
Stadium III Semua T, N1, Mo Sernua T, N2, Mo
Stadium IV Semua T, Semua N, M1 (Mitchel, 2005).
8. Penanganan
a. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama
untuk stadium I dan II kanker kolon. Tindakan bedah terdiri dari
reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah
terjadi metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan
maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fitsel
dan nyeri.8
Pada karsinoma rectum tindakan pembedahan dipilih bergantung
pada letaknya, khusus jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat
mungkin anus dan sfingter eksterna dan sfingter interna dipertahankan
untuk menghindari anus preternaturalis. Bedah kuratif dilakukan jika
tidak ditemukan gejala penyebaran local maupun jauh. Pada tumor
sekum dan kolon ascenden, dilakukan hemikolektomi kanan,
dilanjutkan dengan anastomosis ujung-ke ujung. Pada tumor di
fleksura hepatica dilakukan juga hemikolektomi. Pada tumor kolon
transversum, dilakukan reseksi kolon transversum yang dilanjutkan
dengan anastomosis ujung-keujung. Sedangkan pada tumor kolon
descenden, dilakukan hemikolektomi kiri. Pada tumor sigmoid
dilakukan reseksi sigmoid, dan pada tumor rectum sepertiga proksimal
dilakukan reseksi anterior. Pada tumor rectum sepertiga tengah ,
dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan
pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi
abdominoperineal Quenu-Miles, pada operasi ini anus ikut di
keluarkan.
b. Radiasi
o MRI
Secara tradisional, MRI hanya memberikan manfaat
yang terbatas dalam pemeriksaan abdomen karena
banyaknya artefak yang bergerak. Dengan adanya
peningkatan gradien dan pencitraan dengan menahan napas
telah memungkinkan pencitraan MRI terhadap abdomen
dan pelvis pada sebagian besar pasien. Sebagai tambahan,
untuk mencapai pencitraan yang optimal dengan MRI
seringkali membutuhkan penggunaan sejumlah besar
volume zat kontras positif atau negatif yang diberikan baik
secara oral atau melalui selang nasojejunal atau rectal.
Gambar 10. Pencitraan MRI pada pasien dengan Crohn’s
disease menunjukkan penebalan dinding colon kanan
dengan peningkatan sinyal intramural pada pencitraan T1-
weighted. Hal ini dipercaya sebagai gambaran adanya
deposisi lemak intramural.
o USG
Hasil pemeriksaan USG mempunyai variabilitas yang
tinggi, yang tergantung pada keahlian pemeriksa dalam
mendeteksi perubahan perubahan pada dinding usus.USG
dapat menjadi alternatif dari CT Scan dalam mengevaluasi
manifestasi-manifestasi intra dan ekstra luminal dari
Crohn’s disease. Dinding saluran cerna yang normal
terlihat sebagai 5 konsentris dari lapisan-lapisan echogenic
dan hypoechoic yang berseang-seling; gambaran ini
dikenal sebagai “the gut signature”. Dinding saluran cerna
yang normal mempunyai ketebalan kurang dari 5 mm.
Pada kasus Crohn’s disease aktif, ketebalan dinding
usus berkisar antara 5 mm hingga 2 cm dengan gambaran
lapisan-lapisan yang menghilang sebagian atau seluruhnya,
yang merefleksikan adanya edema transmural, inflamasi,
atau fibrosis. Jika terjadi inflamasi yang hebat, dinding
usus akan tampak hypoechoic merata dengan garis
hyperechoic ditengahnya yang berhubungan dengan
penyempitan lumen. Gerakan peristalsis menurun atau
menghilang, dan segmen usus yang sakit tidak dapat
dikompresi dan kaku dengan hilangnya haustra.
Adalah adalah salah satu dari penyakit inflamasi yang melibatkan saluran
cerna dengan penyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui jelas.
Colitis ulseratif ditandai adanya eksaserbasi secara intermitten dan
remisinya gejala klinik.
Gambaran stove-pipe
Gambaran rectal sparing
Gambaran thumbprinting
Gambaran skip lesion
Gambaran string sign
Gambaran collar button
Gambar 12.1. Foto bno contras, Nampak gambaran collar button.
Gambar 12.3. FotoBno double contras, Nampak Gambaran string sign panah putih.