SURAT PERMOHONAN

Makassar , Maret 2019

Perihal : Permohonan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Kepada Yth.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor Telepon :

Pendidikan Terakhir :

Tahun Lulus :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) Pada Program Studi Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi
di Universitas Hasanuddin periode Juli 2019.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Curriculum Vitae (CV).

2. Foto berwarna ukuran (4x6) sebanyak 2 lembar.
3. Fotocopy ijazah S1 dan Profesi yang telah dilegalisir.
 4. Fotocopy transkrip nilai preklinik (S.Ked) dan klinik (Dr) yang telah
dilegalisir.
5. Fotocopy bukti lolos uji kompetensi/STR dari KKI.
6. Fotocopy Surat tanda selesai internship dari komite internship Dokter
indonesia.
7. Surat keterangan pengalaman klinik / Pengalaman kerja pasca internship.
8. Surat keterangan aktif bekerja yang ditandatangani atasan langsung.
9. Fotocopy akreditasi Program S1, Profesi, Universitas dari BAN-PT.
10. Fotocopy sertifikat ATLS (Advanced Trauma Life Support).
11. Rekomendasi tertulis dari :
a. IDI tempat tugas terakhir.
b. Pejabat Struktural / atasan langsung
c. Sejawat / Spesialis dari prodi yang diminati.
12. Surat pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan formal lain.
13. Surat Izin melanjutkan pendidikan dari orang tua.

Demikian surat permohonan ini saya buat, Atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan banyak terima kasih.

Makassar, Maret 2019

Hormat saya,

..............................................
 SURAT PERMOHONAN

Makassar , Maret 2019

Perihal : Permohonan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Kepada Yth.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor Telepon :

Pendidikan Terakhir :

Tahun Lulus :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) Pada Program Studi Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi
di Universitas Hasanuddin periode Juli 2019.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

14. Curriculum Vitae (CV).

15. Foto berwarna ukuran (4x6) sebanyak 2 lembar.
16. Fotocopy ijazah S1 dan Profesi yang telah dilegalisir.
 17. Fotocopy transkrip nilai preklinik (S.Ked) dan klinik (Dr) yang telah
dilegalisir.
18. Fotocopy bukti lolos uji kompetensi/STR dari KKI.
19. Fotocopy Surat tanda selesai internship dari komite internship Dokter
indonesia.
20. Surat keterangan pengalaman klinik / Pengalaman kerja pasca internship.
21. Surat keterangan aktif bekerja yang ditandatangani atasan langsung.
22. Fotocopy akreditasi Program S1, Profesi, Universitas dari BAN-PT.
23. Fotocopy sertifikat ATLS (Advanced Trauma Life Support).
24. Rekomendasi tertulis dari :
d. IDI tempat tugas terakhir.
e. Pejabat Struktural / atasan langsung
f. Sejawat / Spesialis dari prodi yang diminati.
25. Surat pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan formal lain.
26. Surat Izin melanjutkan pendidikan dari orang tua.

Demikian surat permohonan ini saya buat, Atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan banyak terima kasih.

Makassar, Maret 2019

Hormat saya,

..............................................
 SURAT PERMOHONAN

Makassar , Maret 2019

Perihal : Permohonan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Kepada Yth.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor Telepon :

Pendidikan Terakhir :

Tahun Lulus :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) Pada Program Studi Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi
di Universitas Hasanuddin periode Juli 2019.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

27. Curriculum Vitae (CV).

28. Foto berwarna ukuran (4x6) sebanyak 2 lembar.
29. Fotocopy ijazah S1 dan Profesi yang telah dilegalisir.
 30. Fotocopy transkrip nilai preklinik (S.Ked) dan klinik (Dr) yang telah
dilegalisir.
31. Fotocopy bukti lolos uji kompetensi/STR dari KKI.
32. Fotocopy Surat tanda selesai internship dari komite internship Dokter
indonesia.
33. Surat keterangan pengalaman klinik / Pengalaman kerja pasca internship.
34. Surat keterangan aktif bekerja yang ditandatangani atasan langsung.
35. Fotocopy akreditasi Program S1, Profesi, Universitas dari BAN-PT.
36. Fotocopy sertifikat ATLS (Advanced Trauma Life Support).
37. Rekomendasi tertulis dari :
g. IDI tempat tugas terakhir.
h. Pejabat Struktural / atasan langsung
i. Sejawat / Spesialis dari prodi yang diminati.
38. Surat pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan formal lain.
39. Surat Izin melanjutkan pendidikan dari orang tua.

Demikian surat permohonan ini saya buat, Atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan banyak terima kasih.

Makassar, Maret 2019

Hormat saya,

..............................................
 SURAT PERMOHONAN

Makassar , Maret 2019

Perihal : Permohonan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Kepada Yth.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor Telepon :

Pendidikan Terakhir :

Tahun Lulus :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) Pada Program Studi Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi
di Universitas Hasanuddin periode Juli 2019.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

40. Curriculum Vitae (CV).

41. Foto berwarna ukuran (4x6) sebanyak 2 lembar.
42. Fotocopy ijazah S1 dan Profesi yang telah dilegalisir.
 43. Fotocopy transkrip nilai preklinik (S.Ked) dan klinik (Dr) yang telah
dilegalisir.
44. Fotocopy bukti lolos uji kompetensi/STR dari KKI.
45. Fotocopy Surat tanda selesai internship dari komite internship Dokter
indonesia.
46. Surat keterangan pengalaman klinik / Pengalaman kerja pasca internship.
47. Surat keterangan aktif bekerja yang ditandatangani atasan langsung.
48. Fotocopy akreditasi Program S1, Profesi, Universitas dari BAN-PT.
49. Fotocopy sertifikat ATLS (Advanced Trauma Life Support).
50. Rekomendasi tertulis dari :
j. IDI tempat tugas terakhir.
k. Pejabat Struktural / atasan langsung
l. Sejawat / Spesialis dari prodi yang diminati.
51. Surat pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan formal lain.
52. Surat Izin melanjutkan pendidikan dari orang tua.

Demikian surat permohonan ini saya buat, Atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan banyak terima kasih.

Makassar, Maret 2019

Hormat saya,

..............................................