Jurnal

Tatalaksana Patah Tulang Hidung

Çiğdem Firat Koca and Ahmet Kizilay

Rumah Sakit Umum Dokter Malatya, Malatya, Turki

Departemen Otorinolaringologi, Universitas Inonu, Malatya, Turkey
Jurnal HSOA (Herald Scholarly Open Access) tentang
Kegawatdaruratan Trauma dan Perawatan Operatif

Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik

KSM Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok
RSD dr. Soebandi Jember

Disadur Oleh:
Cynthia Damayanti
112011101091

Pembimbing:
dr. Maria Kwarditawati, Sp. THT

KSM ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RSD DR.SOEBANDI-FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

JEMBER

2017
Abstrak
Trauma pada hidung berperan penting pada bidang trauma kepala-wajah. Evaluasi
teliti, termasuk pemeriksaan rinci tentang riwayat awal sangat penting. Tujuan
artikel ini adalah untuk memusatkan pada tatalaksana trauma hidung,
patofisiologi, diagnosis, dan terapi pendekatan

Kata kunci: Patah tulang hidung; Patah tulang sekat hidung; Reduksi tertutup;
Reduksi terbuka

Pendahuluan

Patah tulang hidung adalah patah tulang wajah yang paling sering terjadi pada
dewasa dan terhitung lebih dari 50% banyaknya dari semua jenis trauma wajah 1,2.
Penyebab paling sering adalah trauma tumpul pada wajah bagian tengah. Trauma
jenis ini terbanyak disebabkan oleh perkelahian, olahraga, serta kecelakaan sepeda
motor 2,3.
Tulang hidung terdiri dari tulang dan tulang rawan, yang menyokong susunan
rangka. Susunan rangka ini penting untuk estetika wajah dan untuk inspirasi
udara. Untuk melindungi kerangka ini, evaluasi penting dilakukan. Pemeriksaan
awal mungkin akan sulit karena adanya pembengkakan hidung. Separuh dari
patah tulang hidung, yang parah, membutuhkan rhinoplasti reoperatif 4,5.
Patah tulang hidung jarang terjadi pada anak dibawah 5 tahun, karena paparan
trauma wajah yang lebih jarang. Ada peningkatan frekuensi menurut umur,
terutama diantara 16-20 tahun anak laki-laki 6. Patah tulang hidung sering terjadi
pada laki-laki usia dibawah 25 tahun dengan penyebab terbanyak karena
perkelahian 7.
Pada anak-anak dan wanita, penyiksaan fisik harus diperhatikan dan
dievaluasi segera. Patah tulang hidung mungkin terjadi sendiri atau bersamaan
dengan trauma wajah yang lain 8.
 Trauma pada hidung yang parah dengan pergeseran sekat dan hidung
menyebabkan obstruksi jalan nafas dan membutuhkan tatalaksana dengan teknik
terbuka, yaitu rhinoplasti 2.

Anatomi
Struktur anatomi hidung sangat penting untuk memahami patofisiologi.
Maksila, etmoid, frontal, tulang vomer dan tulang hidung membentuk struktur
rangka hidung. Yang paling sering, patah tulang muncul di bagian distal dimana
tulang hidung menjadi lebih tipis dan lebar. Trauma pada hidung bagian
proksimal dipertimbangkan sebagai patah tulang nasoorbitoetmoid, yang
membutuhkan tatalaksana tambahan (Gambar 1) 2.

Pasangan tulang rawan atas dan bawah lateral dan juga sekat membentuk
struktur tulang rawan hidung. Pada garis tengah, tulang rawan kuadrangular
(empat sudut) dibentuk oleh tulang rawan lateral atas 9. Zona transisi antara
segmen proksimal yang tebal dan segmen distal yang tipis pada sepertiga sampai
setengah bagian bawah tulang hidung rentan terhadap fraktur. Kira-kira 80%
patah tulang hidung ada pada zona transisi. Trauma pada struktur tulang rawan
kebanyakan dalam bentuk perpindahan, pergeseran, dan penonjolan, lebih banyak
10
daripada patah tulang murni . Tulang rawan lateral atas mempunyai persendian
jaringan ikat dengan tulang hidung di bagian atas, tulang rawan kuadrangular di
bagian medial, dan tulang rawan lateral bawah di bagian inferior. Persendian ini
menjaga ketahanan aliran udara inspirasi, dan daerah pertahanan ini disebut
sebagai katup hidung internal (Gambar 2) 11.
Sekat tulang rawan terletak di superior antara lapisan tegak lurus etmoid
dan tulang vomer dengan jembatan osseochondral yang kuat. Area yang lemah
pada tulang rawan dorsal dan sambungan yang lemah antara tulang rawan sekat
dan puncak maksila, menyebabkan insidens tinggi pada patah tulang –
10
perpindahan sekat diikuti trauma hidung . Bagian bawah lateral bertugas
menjaga tampilan estetika hidung. Struktur tulang rawan yang kuat ini tahan
terhadap kerusakan. Tulang rawan quadrangular membentuk sekat hidung. Tulang
rawan sekat posterior yang tebal menjaga bentuk dua pertiga atas hidung. Sekat
ini merupakan pusat pertumbuhan mayor untuk wajah pada anak-anak yang
berlangsung hingga usia 12 sampai 13 tahun. Pada semua usia, struktur garis
tengah ini disokong dari lateral oleh crura media pada kedua tulang rawan lateral.
Akar tulang vomer menyokong bagian inferior dan tulang ethmoid menyokong
bagian superior dan posterior.

Gambar 2. Anatomi hubungan tulang hidung, kartilago, dam septum

Arteri karotis interna dan eksterna merupakan vaskularisasi hidung. Bendungan

besar berasal dari palatina mayor, infraorbital dan cabang sfenopalatina pada arteri
maksilaris. Darah ke daerah inferior dan media disediakan oleh cabang arteri
karotis eksterna, begitu juga dengan cabang ethmoid anterior dan posterior dari
arteri karotis interna.
Epistaksis adalah gejala paling sering pada patah tulang hidung, seiring
dengan perlukaan mukosa depan dari plexus Kisselbach, terletak di bagian sekat
anteroinferior . Perdarahan di posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina
dan/atau etmoidalis anterior. Dan kontrol perdarahan posterior lebih sulit, yaitu
membutuhkan tampon dari dalam, katerisasi balon, embolisasi intervensi.
Cabang oftalmikus dan maksilaris dari nervus trigeminus berperan dalam
inervasi regio hidung. Nervus infratrochlear menyediakan sensasi pada kulit di
dorsum hidung atas dan dindingnya, sedangkan ethmoidalis anterior bertanggung
jawab pada sensasi di dorsum bawah dan ujung 2. Sel epitel olfaktori berasal dari
olfaktori placode dan neural crest. Epitel ini, yang terlentang pada regio atas sekat,
lapisan cribiformism dan turbinata superior, dan bagian-bagian turbinata tengah,
diinervasi oleh sel reseptor olfaktori, oleh serat-serat dari nervus trigeminus dan
nervus terminalis (nervus cranialis 0) dan dari ganglion servikalis superior. Ketika
bau-bauan masuk ke rongga hidung, ia akan diserap pada mukus yang menutupi
epitel olfaktori. Mukus ini merupakan turunan dari kelenjar Bowman khusus 12.

Riwayat dan Pemeriksaan

Pemeriksaan klinis adalah dasar utama diagnosis. Riwayat dan
pemeriksaan pasien secara detail penting untuk diproses. Pemilihan pasien yang
tepat dan waktu tepat untuk memperbaiki adalah dasar utama lamanya (terapi).
Bagaimana terjadinya, waktu sejak terjadi cidera, usia pasien, harus ditentukan
seksama. Sebaiknya ada prioritas untuk pasien yang membutuhkan reduksi akut.
Alasan terjadinya cidera harus digali (olahraga, senjata, jatuh, kecelakaan
lalu lintas, dll). Mekanisme trauma sangat penting untuk menentukan arah trauma
dan kecepatan gaya. Perubahan fisik dapat menyebabkan transmisi gaya lateral
yang minimal pada hidung. Trauma pada umumnya mendatangkan patah tulang-
kedalam pada tulang hidung ipsilateral, dan patah tulang-keluar pada sisi
kontralateral, dan pastinya menyebabkan deformitas sekat. Kecelakaan lalu lintas
dan trauma penetrasi sering menyebabkan cidera pada frontal 2.
Cidera hidung yang disengaja terutama pada bayi, menandakan kekerasan
pada anak. Untuk alasan ini, penentuan cidera hidung yang disengaja
memperlukan prosedur legal. Hal ini harus diperhatikan bersamaan dengan patah
tulang yang dapat menyebabkan kematian 13.
Untuk tatalaksana yang tepat, waktu terjadinya cidera sangat penting.
Prosedur tatalaksana berbeda antara satu pasien dengan yang lainnya sesuai
dengan waktu cidera, dalam jam atau minggu setelah terjadinya cidera. Pada jam-
jam awal terjadinya cidera, sebelum penyebaran pembengkakan, akan mudah
untuk menentukan deformitas hidung. Setelah terjadinya pembengkakan,
pemeriksaan akan lebih sulit dan reduksi harus ditunda hingga edema hilang (kira-
kira 3 sampai 5 hari) 14.
Trauma hidung dan penanganan sebelumnya harus dipelajari. Hal ini
penting untuk membandingkan hidung-posttrauma dengan foto sebelumnya. Dan
pasien juga harus ditanyakan terkait penggunaan obat-obatan untuk alergi maupun
inhaler 2.
Kejang dan kondisi medis terkait lain dapat mencetuskan trauma hidung.
Pasien dengan epilepsi lebih rentan terhadap trauma wajah 15.
Patah tulang hidung sangat umum pada dewasa. Mekanisme patah tulang,
komorbiditas, dan kemampuan penyembuhan jaringan adalah faktor penting pada
pasien-pasien ini dibandingkan dengan pasien yang lebih muda. Seringnya jatuh
dan rapuhnya tulang merupakan faktor mayor pada trauma hidung dewasa. Patah
tulang-patah tulang ini dapat mengarah ke tindakan non-operatif. Faktor yang
paling penting adalah manajemen cidera terakait. Pada cidera terkait, ada
kemungkinan besar untuk perawatan intensif dan kematian dibandingkan pasien
yang lebih muda, Prosedur operatif dapat dilakukan jika secara medis aman dan
dapat memperbaiki kualitas hidup 16.
Pemeriksaan detail sebaiknya terdiri dari bagian internal dan eksternal
hidung. Keduanya memberikan informasi lebih. Defek hidung yang jelas,
malposisi dapat ditentukan dengan mudah dengan pemeriksaan eksternal.
Kemudian untuk cidera jaringan lunak misalnya laserasi, perdarahan, dan/atau
edema membutuhkan kontrol internal. Pemeriksaan penting adalah palpasi.
Adanya krepitasi, perlunakan, penurunan, penekanan, pemendekan hidung, atau
pelebaran dasar hidung adalah indikasi diagnosis patah tulang 2.
Patah tulang hidung dapat mengakibatkan trauma minor maupun
komplikasi. Jika terjadi komplikasi, dokter sebaiknya mengingat adanya cidera
lain yang terkait hingga itu disingkirkan 8. Adanya rhinorrea yang signifikan harus
dievaluasi untuk kebocoran cairan serebrospinal (CSS) dengan pemeriksaan kadar
glukosa maupun β-transferrin 17.
Hal yang lain diperhatikan adalah adanya kemungkinan patah tulang wajah
atau mandibula. Palpasi manual sangat penting terutama pada seluruh patah tulang
tulang wajah, termasuk puncak-puncak malar, lingkar orbita, arcus zygoma,
mandibula, dan gigi 8.
Tatalaksana patah tulang hidung pada pengguna antikoagulan adalah
prosedur yang sulit. Resiko perdarahan tinggi pada pasien ini, jika dosis
antikoagulan tidak dikurangi. Di sisi lain, mengurangi dosisnya dapat
meningkatkan resiko tromboemboli. Kontrol epistaksis sulit pada pasien-pasien
ini jika diputuskan untuk operasi. Contohnya, penggunaan warfarin pada
pengguna warfarin harus diganti dengan herparin berberat molekul rendah
setidaknya 4-5 hari sebelum operasi. INR sebaiknya kurang dari dua untuk
dilakukan operasi. Untuk resiko tromboemboli, heparin harus distop 6 jam
sebelum operasi dan digunakan kembali 6 jam pasca operasi 18.
Anosmia atau hiposmia biasanya terjadi pada trauma hidung akut yang
terjadi secara sekunder akibat pembengkakan mukosa, terkumpulnya darah dan
sekret, atau kekacauan strukktur internal, namun keterlibatan lamina cribiformis
10
harus diperhatikan dan disingkirkan . Pasien sebaiknya dievaluasi terhadap
gangguan penghidu. Trauma hidung dapat menyebabkan gangguan penghidu.
Disfungsi olfaktori muncul seringkali karena infeksi saluran nafas atas, trauma,
dan rhinosinusitis kronis. Kehilangan fungsi peenghidu secara parsial maupun
total dapat muncul ketika lintasan bau-bauan terblok, cidera nervus olfaktori, atau
19
adanya memar atau perdarahan pada pusat penghidu di otak . Gangguan untuk
mendeteksi bau dapat terjadi ringan, sedang, berat, atau total. Uji kuantitatif untuk
menghidu, dimana dapat dilakukan secara mudah di klinik, sangat penting untuk
menentukan asal dan derajat gangguan penghidu yang dialami pasien 12.
Spray dekongestan dan/atau obat vasokonstriksi topikal dapat berguna
untuk pemeriksaan internal hidung. Head lamp dan spekulum nasi dapat
membantu untuk mengontrol detailnya. Untuk pemeriksaan yang tepat, pasien
harus dalam posisi duduk 2. Pemeriksaan endoskopi dapat memberi informasi
lebih tentang turbinata inferior, meatus inferior, sekat dan jembatan sekat
posteroinferior 20.
Masalah yang paling penting adalah kemungkinan hematom sekat.
Hematom sekat adalah kompartemen darah yang ada diantara tulang rawan dan
perikondrium. Hal ini harus diperhatikan untuk mengobati secara tepat. Karena
drainase yang tidak adekuat pada hematom dapat menyebabkan infeksi dan
nekrosis tulang rawan; dan yang tidak dapat dihindari adalah deformitas hidung
pelana (saddle nose). Drainase steril dapat diletakkan untuk mencegah
berulangnya hematom. Bidai atau jahitan dapat berguna untuk kedua sisi sekat
untuk menekan dan menyokong, atau tampon anterior dapat juga digunakan.

Pencitraan
Meskipun dianggap minor, patah tulang tulang hidung dapat menjadi
cidera serius. Patah tulang hidung dapat muncul sendiri atau dengan kombinasi
21
dengan cidera kepala dan wajah lainnya . Diagnosis patah tulang hidung
dasarnya adalah secara klinis. Radiografi adalah langkah pertama untuk
mengevaluasi patah tulang hidung. Sensitivitas dan spesivitas radiografi pada
patah tulang hidung telah ddidiskusikan sejak lama oleh para peneliti (Gambar 3)
22
.
Diagnosis patah tulang hidung utamanya adalah secara klinis. CT dapat
berguna pada patah tulang hidung komplikata bersamaan dengan patah tulang
wajah lain, misalnya patah tulang mandibula. Menurut laporan sebelumnya,
teknik radiografi muncul negatif sebanyak 25% pada pasien dengan patah tulang
tulang hidung yang membutuhkan tatalaksana operatif dan CT-scan wajah pada
pasien yang memiliki resiko tinggi radiasi lensa (Gambar 4) 23.
USG Resolusi Tinggi (USRT) adalah pilihan pemeriksaan radiologi lain.
USRT termasuk murah, sederhana, dan yang paling penting adalah tidak adanya
resiko radiasi ion. USRT memiliki nilai diagnostik tinggi yang dibuktikan dalam
banyak penelitian. CT memberikan anatomi detail pada dokter, dan bukan
tergantung pada operatornya. Namun, patah tulang garis hidung dapat tidak
terdeteksi dari efek volume buatan partial. Sedangkan USRT dapat
memperlihatkan bahkan dengan gangguan 0.1 mm pada tulang hidung, dan tidak
mungkin untuk membedakan antara garis patah tulang akut dan kronis pada
sonografi. USRT dapat memberikan waktu patah tulang pada dokter. Selain itu,
baik untuk indikator struktur tulang rawan dan bagaimana terjadinya cidera
23
dibandingkan radiografi konvensional . Proyeksi eksternal hidung adalah
kerugian dari USRT. Pemeriksaan linier ini menjadi terlalu besar terhadap tulang
hidung, dan ada jarak udara (air gap) yang dapat terlihat antara tulang hidung
24
lateral dan zygoma . Sonografi hidung telah menjadi populer di beberapa tahun
terakhir karena menyediakan informasi tentang area superfisial pada berbagai
lapisan pencitraan 22.

Gambar 3. Radiologi patah tulang hidung

 Gambar 4. CT-Scan Patah Tulang Hidung

Klasifikasi Patah tulang Hidung

Stranc dan Robertson mengategorikan patah tulang hidung berdasarkan
arah gaya dan penemuan klinis. Murray et al., mendeskripsikan patah tulang
hidung berdasarkan kriteria patologis 2. Peneliti sebelumnya melaporkan adanya
klasifikasi Murray termodifikasi berdasarkan penemuan klinis (Gambar 5).

Tipe I: Cidera terbatas pada jaringan lunak

Tipe IIa: Simpel, patah tulang tanpa pergeseran (non-displaced) unilateral
Tipe IIb: Simpel, patah tulang tanpa pergeseran (non-displaced) bilateral
Tipe III: Simpel, patah tulang bergeser (displaced)
Tipe IV: Patah tulang kominutif tertutup
Tipe V: Patah tulang kominutif terbuka atau komplikata 2,17.

Patah tulang tulang hidung diklasifikasikan dalam enam tipe berdasarkan

CT scan
Tipe I: Simpel tanpa pergeseran
Tipe II: Simpel dengan pergeseran/ tanpa menerobos (tumpang tindih)
IIA: Unilateral
IIAs: Unilateral dengan patah tulang septal
IIB: Bilateral
IIBs: Bilateral dengan patah tulang septal
Tipe III: Kominutif dengan penerobosan atau penekanan 25.

Gambar 5. Klasifikasi Patah Tulang Hidung

Tatalaksana Preoperatif
Metode tatalaksana patah tulang hidung berbeda antara satu pasien dengan
yang lainnya bergantung pada faktor penting yaitu umur, waktu terjadinya cidera,
tipe anestesi, kepentingan reduksi akut maupun tertunda, dan tatalaksana
operatifnya. Tatalaksana pada pasien sangat muda dan sangat tua akan sangat
sulit, akan lebih dipertimbangkan konservatif. Anak usia 13-14 tahun harus
dilakukan operasi sekat karena merupakan pusat pertumbuhan wajah. Pusat
pertumbuhan wajah ini akan sempurna seiring bertambahnya usia (Gambar 6) 2.

Anestesi
Pasien anak-anak mungkin membutuhkan anestesi umum, dimana hampir
semua dewasa dengan patah tulang hidung parah dapat direduksi dengan
kombinasi anestesi topikal dan infiltratif. Anestesi infiltratif dapat berguna dan
dipergunakan eksternal pada dorsum hidung dan lebih baik ditoleransi setelah
anestesi blok internal bilateral 2.
Anestesi lokal terdiri dari topikal dan infiltratif. Lidokain (4%) dan
oxymetazoline atau phenylephrine hydrochloride dapat diberikan. Tiga pledget
(kassa) selama 8-10 menit untuk setiap hidung dirasa cukup. Fokus area spesifik
sebaiknya pada dorsal sekat dekat nervus dan arteri ethmoidalis anterior, turbinata
proximal bagian tengah hingga ganglion pterygopalatina, dan dasar hidung yang
berbatasan dengan nervus nasopalatina dan arteri sfenopalatina 17.

Gambar 6. Algoritma manajemen Patah tulang hidung

Waktu Reduksi
Selama 5 sampai 10 hari setelah cidera, tulang hidung dapat menempel
dan sulit digerakkan. Fiksasi biasanya diobservasi selama 2 hingga 3 minggu.
Dokter sebaiknya memilih waktu yang tepat untuk reduksi ketika evaluasi dapat
akurat dan tulang masih bisa bergerak. Yang direkomendasikan adalah reduksi
tertutup dapat dilakukan dalam 3 sampai 7 hari untuk anak-anak dan 5 sampai 10
hari untuk dewasa 10.

Reduksi Tertutup
Reduksi tertutup cocok untuk patah tulang hidung simpel dan non-
kominutif. Yang paling penting adalah menjaga gaya yang berlawanan dari arah
trauma. Dengan cara ini, reduksi sukses dilakukan. Elevator Goldman dapat juga
digunakan, dimana berguna untukreposisi manual. Harus diperhatikan pada
lamina cribriformis untuk kemungkinan cidera. Teknik tertutup pada patah tulang
hidung bergantung pada kemampuan untuk membalikkan arah gaya yang terjadi
pada tempat cedera. Langkah awal adalah mereduksi tulang hidung dan
selanjutnya adalah reduksi dan stabilisasai sekat. Batang Goldman harus
dimasukkan ke hidung keatas dibawah tulang hidung dan ditekan keatas dan
keluar. Tekanan eskternal dan intrahidung oleh jari dapat menciptakan gaya yang
adekuat untuk mereduksi piramida hidung.
Patah tulang inkomplit mungkin membutuhkan mobilisasi osteotomi untuk
reduksi yang cukup 17.

Reduksi Terbuka
Metode yang diperlukan pasien terkadang tidak hanya cukup oleh reduksi
tertutup saja. Patah tulang kominutif dengan hilangnya penyokong hidung yang
parah, cidera sekat yang parah, membutuhkan teknik terbuka. Reduksi terbuka
dapat menghasilkan pembongkaran yang baik dan mendetail. Prosesnya
mempermudah pemeriksaan anatomis dan reformasi dari struktur hidung.
Pembedahan sekat yang cukup, dorsum dan ujung, memberikan hasil yang sukses
2
. Pada cidera hidung yang parah, septorhinoplasty awal sangat penting, karena
hasil reduksi tertutup tidak memuaskan dan butuhkanm sebelum terjadinya
26
fibrosis . Insidensi deformitas muncul setelah reduksi tertutup dimana akhirnya
27-29
membutuhkan rhinoplasty yaitu sekitar 14-50% kejadian . Sebagai hasilnya,
deviasi sekat nasi menyebabkan tekanan pada tulang hidung, yang menyebabkan
tulang hidung bergeser setelah reduksi. Kesimpulannya, tulang hidung mengikuti
posisi dari sekat 30.

Pembidaian dan Tampon

Kedua teknik terbuka dan tertutup membutuhkan pembidaian post-
operatif. Bidai sebaiknya secara internal dan eksternal. Bidai hidung Doyle sangat
berguna untuk bidai internal. Ia akan mempertahankan stabilisasi sekat dan
31
mencegah perlekatan setelah operasi . Pembidaian eskternal mempertahankan
stabilisasi dari tulang dan tulang rawan yang hilang, seringnya setelah reduksi
terbuka. Tampon adalah metode lama yang jarang digunakan karena dapat
menyebabkan nyeri post-operatif, ketidaknyamanan, laserasi palatum, perforasi
32,33
sekat, dan syok toksik . Pembidaian intrahidung sebaiknya dilakukan selama
2-3 minggu post operatif dan tampon tidak lebih dari 72 jam.
Tindak lanjut sebaiknya dilakukan dalam 6-12 minggu post operatif.
Waktu ini penting untuk pengembalian struktural hidung. Pasien sebaiknya
dievaluasi untuk kemungkinan gagalnya pengembalian hidung, atau hilangnya
penyokong ujung hidung. Septorhinoplasty akan menjadi penting dalam hal ini.
Cangkok tulang rawan yang disebar dapat berguna dalam kasus-kasus ini,
Cangkok tulang iga dapat digunakan sebagai tiang topangan untuk meningkatkan
dan mempertahankan penyokong akibat hilangnya penyokong ujung hidung.
Cangkok ikatan bilateral menjadi populer untuk menjaga kelurusan hidung 2.

Kesimpulan
Tujuan yang paling penting dari terapi pasien dengan patah tulang hidung
adalah mengembalikan kondisinya seperti sebelum terjadinya cidera. Evaluasi
klinis dan tatalaksana sebaiknya secara individu bergantung pada tipe dan
keparahan cidera. Ini adalah saat menentukan ketepatan. Penilaian yang tepat akan
menghasilkan kesembuhan yang tepat, pernafasan dan penghidu. Dengan ini,
kesulitan dan kelelahan pasien akan menghasilkan hasil yang baik.
Referensi

1. Renner GJ (1991) Management of hidung fractures. Otolaryngol Clin

North Am 24: 195-213.
2. Kelley BP, Downey CR, Stal S (2010) Evaluation and reduction of hidung
trauma. Semin Plast Surg 24: 339-347.
3. Dingman RO, Natvig P (1969) The Nose. In: Natvig P (eds.). Surgery of
Facial Fractures. Philadelphia, PA: Saunders.
4. Murray JA, Maran AG (1980) The treatment of hidung injuries by
manipulation. J Laryngol Otol 94: 1405-1410.
5. Bailey BJ, Tan LKS (1998) Hidung and Frontal Sinus Fractures. In: Bailey
BJ (eds.). Head and Neck Surgery-Otolaryngology. (2nd edn). Lippincott-
Raven, Philadelphia, PA, USA.
6. Azevedo AB, Trent RB, Ellis A (1998) Population-based analysis of
10,766 hospitalizations for mandibular fractures in California, 1991 to
1993. J Trauma 45: 1084-1087.
7. Çil Y, Kahraman E (2013) An analysis of 45 patients with pure hidung
fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 19: 152-156.
8. Kucik CJ, Clenney T, Phelan J (2004) Management of acute hidung
fractures. Am Fam Physician 70: 1315-1320.
9. Vora NM, Fedok FG (2000) Management of the central hidung support
complex in naso-orbital ethmoid fractures. Facial Plast Surg 16: 181-191.
10. Arden RL, Mathog RH (1993) Hidung Fractures. In: Cummings CW,
Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mobsy-Year Book Inc., St.
Louis, MO, USA.
11. Rubinstein B, Strong EB (2000) Management of hidung fractures. Arch
Fam Med 9: 738-742.
12. Doty RL, Kamath V (2014) The influences of age on olfaction: a review.
Front Psychol 5: 20.
13. Roberton DM, Barbor P, Hull D (1982) Unusual injury? Recent injury in
normal children and children with suspected non-accidental injury. Br
Med J (Clin Res Ed) 285: 1399-1401.
14. Rohrich RJ, Adams WP Jr (2000) Hidung fracture management:
minimizing secondary hidung deformities. Plast Reconstr Surg 106: 266-
273.
15. Nonato ER, Borges MA (2011) Oral and maxillofacial trauma in patients
with epilepsy: prospective study based on an outpatient population. Arq
Neuropsiquiatr 69: 491-495.
16. Zelken JA, Khalifian S, Mundinger GS, Ha JS, Manson PN, et al. (2014)
Defining predictable patterns of craniomaxillofacial injury in the elderly:
analysis of 1,047 patients. J Oral Maxillofac Surg 72: 352-361.
17. Higuera S, Lee EI, Cole P, Hollier LH Jr, Stal S (2007) Hidung trauma and
the deviated nose. Plast Reconstr Surg 120: 64-75.
18. Wazir S, Khan M, Ud Din Q (2012) Management of a Maxillofacial
Trauma Patient on Warfarin. Pakistan Oral & Dental Journal 32: 36-38.
19. Akdogan Ö, Selçuk A, Gürbüz D, Dere H (2008) Analysis of Simple
Hidung Bone Fracture and the Effect of it on Olfactory Dysfunction. Kbb-
Forum 7: 68-70.
20. Park CH, Kwon TK, Lee JH, Hong SJ, Joung HH, et al. (2009)
Endoscopically assisted reduction of hidung bone fractures. Rhinology 47:
301-304.
21. Bartkiw TP, Pynn BR, Brown DH (1995) Diagnosis and management of
hidung fractures. Int J Trauma Nurs 1: 11-18.
22. Chou C, Chen CW, Wu YC, Chen KK, Lee SS (2014) Refinement
treatmen tof hidung bone fracture: A 6-year study of 329 patients. Asian J
Surg .
23. Mohammadi A, Ghasemi-Rad M (2011) Hidung bone fracture—
ultrasonography or computed tomography? Med Ultrason 13: 292-295.
24. Lee MH, Cha JG, Hong HS, Lee JS, Park SJ, et al. (2009) Comparison of
high-resolution ultrasonography and computed tomography in the
diagnosis of hidung fractures. J Ultrasound Med 28: 717-723.
25. Hwang K, You SH, Kim SG, Lee SI (2006) Analysis of hidung bone
fractures; a six-year study of 503 patients. J Craniofac Surg 17: 261-264.
26. Fernandes SV (2004) Hidung fractures: the taming of the shrewd.
Laryngoscope 114: 587-592.
27. Ziccardi VB, Braidy H (2009) Management of hidung fractures. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 21: 203-208, vi.
28. Waldron J, Mitchell DB, Ford G (1989) Reduction of fractured hidung
bones; local versus general anaesthesia. Clin Otolaryngol Allied Sci 14:
357-359.
29. Crowther JA, O’Donoghue GM (1987) The broken nose: does familiarity
breed neglect? Ann R Coll Surg Engl 69: 259-260.
30. Green KM (2001) Reduction of hidung fractures under local anaesthetic.
Rhinology 39: 43-46.
31. Doyle DE, House LF, Hall WP (1977) Description of a New Device: An
Intrahidung Airway/Splint. Laryngoscope 87: 608–612.
32. Fairbanks DN (1986) Complications of hidung packing. Otolaryngol Head
Neck Surg 94: 412-415.
33. Stucker FJ, Ansel DG (1978) A case against hidung packing.
Laryngoscope 88: 1314-1.