Dewan Pertimbangan

Medis Dalam BPJS

dr. Abla Ghanie, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS

 Pelayanan Kesehatan
Sistim pelayanan kesehatan yang tidak terstruktur- beban
tidak merata antar provider
HARAPAN
 Seluruh warga masyarakat, baik dari golongan miskin,
menengah, dan mandiri manikmati semua jenjang
pelayanan kesehatan
4 HUBUNGAN ANTAR PIHAK

PESERTA
Pembayaran premi Taat prosedur dan
ketentuan

MANAGED
-Pengelolaan Premi
- Pelayanan peserta CARE - Doctor-patient Relationship
Penanganan Keluhan - Pelayanan komprehensif

BPJS KES PROVIDER

Pembiayaan Pelayanan bermutu
prabayar, paket dan terkendali

4
5
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

Tertiary

Secondary

Primary Care
PEL BERBASIS KED KELUARGA
Tertiary Care
Self Care

5
 Latar Belakang
 Amanah UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN bahwa tujuan jaminan kesehatan adalah
menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuh dasar kesehatan
 Prinsip penyelanggaraan JKN t=yang berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekultas
 Variasi Pelayanan Medis
 Sederhana sd. Canggih
 Biaya yang tinggi
Perubahan pola tarif (fee for service, per diem --> Paket tarif Ina CBGs)
 PPK dibayar secara lebih realistis
 Perlu disertai sistim pengendalian yang seimbang
Kecenderungan “abuse” dan “over utilisasi”

Dibentuk Tim “Dewan Perimbangan Medik”

 Perbedaan F&A

Perbedaan yang nyata antara Fraud & Abuse

adalah adanya “kesengajaan” (person’s intent)
Kedua mempunyai dampak/akibat yang sama
 Yaitu menyebabkan peningkatan biaya
pelayanan kesehatan
DPM

Dibentuk DI Setiap Provinsi

Mitra Dalam upaya Kendali Mutu dan

Kendali Biaya

Posisi DPM : Sebagai

Konsultan, PEER REViEW
 Dewan Pertimbangan Medik (DPM)

Tim terdiri dari beberapa dokter ahli, di pusat dan

setiap Provinsi untuk menjadi mitra dalam
mengendalikan mutu dan biaya pelayanan
kesehatan peserta di wilayah Regional/Cabang.
TUJUAN

 Terkendalinya mutu pelayanan medis bagi peserta

 Terlaksananya pelayanan medis bagi peserta dengan
biaya yang efisien
 Terjalinnya kemitraan dengan PPK khususnya dalam
konteks pelayanan medis
 Terbentuknya komunikasi yang efektif sehingga kendala
yang timbul sgera mendapatkan solusi terlebih untuk
solusi yang memerlukan regulasi dari pemrintah
 RUANG LINGKUP

Pelkes yang dikendalikan dengan mekanisme DPM  untuk

pelayanan medis cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang
tinggi seperti :
 Kesesuaian diagnosa dan jenis tindakan dengan data rekam
medis
 Indikasi Rawat Inap
 Pemakaian obat2 di luar formularium nasional
 dll
FUNGSI DPM

Sebagai Second Opinion

Melakukan Claim Investigation
Melakukan Medical Judgment
 ANGGOTA DPM

 Anggota yang duduk dalam DPM adalah Dokter Spesialis yang

meiliki pengalaman proffesional yang cukup
 Jumlah anggota DPM berkisar antara 5 – 10 orang, sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi setempat  satu orang ditetapkan
sebagai ketua
 DPM dibentuk disetiap Propinsi atas dasar Surat Keputusan Kepala
Divisi Regional untuk periode 1 tahun
 MEKANISME KERJA DPM

1.Disepakati ruang lingkup kasus yang perlu

pertimbangan DPM
2.Untuk setiap kasus yang disepakati disampaikan
kepada DPM untuk meminta pertimbanfan 
ketua DPM
Setiap pertimbangan dan saran dari
DPM Disampaikan Kepada PPK
Secara periodik atau insidentil sesuai
kebutuhan, DPM bersama manajemen
BPJS kesehatan mengadakan pertemuan
untuk membahas berbagai hal berkaitan
dengan pelayanan kepada peserta
 Mekanisme DPM
Kantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang

Permasalahan

SOLUSI /
Kantor BPJS Divre PERTIMBANGAN/
JAWABAN

DPM

MASALAH MASALAH
ADMINISTRATIF MEDIS

Anggota DPM / Rapat DPM

MEKANISME DPM
PERMASALAHAN MEDIS

SOLUSI /
BPJS DIVRE SUMSEL DPM PERTIMBANGAN/
JAWABAN

• INVENTARISIR MASALAH
• DISTRIBUSI PERMASALAHAN

Media pemecahan masalah/ saran/ pertimbangan

Langsung Anggota DPM

RAPAT DPM
Pakar lain di luar
anggota DPM
Mekanisme DPM

Rapat  kasus – kasus urgent

dan strategis

Masalah medis spesialistik 

sesuai kepakaran anggota DPM
dgn media langsung/ email/sms

Solusi / saran anggota DPM via

media surat, email rapat
 Luaran yang diharapkan

Apabila dilaksanakan dengan baik dan secara professional tentu akan dapat
memberi mamfaat bagi semua pihak, yaitu :
 Bagi peserta :
Proses penyembuhan penyakit lebih baik, tindakan pelayanan kesehatan
lebih aman
 Bagi PPK :
Peningkatan profesionalisme medis didalam pelayanan
 Bagi BPJS Kesehatan :
Tercapainya upaya kendali mutu dan kendali biaya untuk
kesinambungan program JKN
 HARAPAN

Agar Kemitraan BPJS Kesehata dengan PPK

semakin menyeluruh, tidak hanya dalam aspek
administrasi tetapi juga mencakup aspek medis
Program ini juga diharapkan terjadi transfer of
knowledge dalam bidang medis
 IMPLEMENTASI DPM

Memberikan Rekomendasi terhadap kegiatan pelayanan

kesehatan
Turut membantu BPJS Kesehatan untuk
menginvestigasi hal yang terjadi di RS apabila ada
konsultasi BPJS kesehatan untuk kasus – kasus yang
“ meragukan “
Berfungsi sebagai medical judgement :
Merekomendasikan kewajaran dan kesesuaian diagnosa
dan tindakan dengan riwayat rekam medis pasien.