RELATÓRIO

MÉDICO
“BILHETE ÚNICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICIÊNCIA”
NÚMERO DE SOLICITAÇÃO:_______________ C494318
1. DADOS DO SOLICITANTE:
Nome: CARLOS DE JESUS RIBEIRO DOS SANTOS
Nome da Mãe: JOANICE JESUS RIBEIRO DOS SANTOS
End.: TRAVESSA BOA ESPERANÇA Nº: 237
Complemento: Município: SÃO PAULO CEP: 04426-015
Telefone: (11)951628776 CPF: 226.087.188-76 Data de Nascimento: 05 / 07 / 1976
RG/RNE: 216938405 Órgão Expedidor: SSP Data da Expedição: 12 / 01 / 2011
Email: cjrs1976@gmail.com
2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE:
Nome:
End.: Nº:
Complemento: Município: CEP:
CNPJ: CNES: Telefone:
Nome do médico: CRM:
Especialidade do médico:
3. DIAGNÓSTICO:
CID 10: Diagnósticos CID 10: Diagnósticos

4. LIMITAÇÕES:
LIMITAÇÕES FUNCIONAIS:
( ) Auditiva
( ) Visual
( ) Respiratória
LIMITAÇÃO PARA ATIVIDADES:
( ) Autocuidado
( ) Convívio social
( ) Comunicação
5. EXAME FÍSICO COM A DESCRIÇÃO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
( ) Sensorial ( ) Mental (percepção, atenção,
( ) Intelectual / Cognitiva memória, orientação,...)
( ) Motora ( ) Não apresenta limitações
( ) Atividades de vida diária ( ) Aprendizagem e aplicação de
( ) Relações e interação interpessoal Conhecimento
( ) Mobilidade ( ) Não apresenta limitações para atividades

ATESTO, parapara fins

finsdedesolicitação
solicitaçãodedeconcessão
concessãododo"Bilhete
“BilheteÚnico Especial -–Pessoa
Único Especial Pessoacom
comDeficiência",
Deficiência”,que
queoo solicitante
solicitante acima
acima
qualificado ee identificado
qualificado identificadonesta
nestadata,
data,é possuidor
é possuidor
dada deficiência,
respectiva CID classificada com a respectiva descritos
10 e os comprometimentos CID 10 e noos presente
comprometimentos
Relatório
descritosapresentando
Médico, no presente Relatório
os laudosMédico, apresentando
dos exames os laudosprevisto
(anexo), conforme dos exames (anexo),
nas normas conforme vigentes.
reguladoras previsto nas normas reguladoras
vigentes.

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Assinatura do Solicitante Data de emissão Assinatura do Médico e Carimbo com Nome e CRM legíveis