ANESTHESIA, PAIN & CARE INTENSIF

Penilaian dan perawatan nyeri pasca bedah

pada anak-anak
Dmytro Dmytriiev, MD, PhD

ABSTRAK
Manajemen nyeri post-operatif pada anak-anak kurang dikenali dan akibatnya tidak
mendapatkan perawatan untuk jangka waktu yang lama. Penggunaan metode yang
tepat dan valid untuk penilaian nyeri pada anak-anak diperlukan untuk manajemen
nyeri sebagai berikut.

Artikel dalam bahasa Inggris pada tema yang sesuai ditinjau (pencarian literatur untuk
periode 1978-2018 di PubMed, EMBASE, Cochrane, dan Google Cendekia). Data dari
39 artikel digunakan, pernyataan kunci ini disintesis dan dijelaskan dalam artikel ini.

Metode terbaru penilaian nyeri telah dijelaskan dan dirangkum dalam artikel ini
tergantung pada usia anak dan status kesadaran dan ventilasi. Skala yang berbeda
menggunakan informasi yang berbeda untuk penilaian nyeri, tetapi validitasnya
ditunjukkan dalam penelitian. Semua metode ini harus digunakan dalam praktek klinis
rutin dan memandu manajemen nyeri selama pasien dirawat di rumah sakit.

Dalam sebuah studi prospektif besar ditunjukkan bahwa tingkat nyeri tidak hanya
tergantung pada volume trauma setelah pembedahan, tetapi juga lokalisasi dan
karakter prosedur, sehingga bedah yang lebih traumatis dapat menyebabkan lebih
banyak rasa sakit. Hal ini menunjukkan relevansi manajemen nyeri sesuai dengan skor
skala nyeri yang berbeda.

Kami juga mencoba memanfaatkan dalam tabel data terbaru dari pedoman manajemen
nyeri pada anak-anak dan mengelompokkannya berdasarkan tingkat nyeri post-
operatif.
Kata kunci: Nyeri, Pasca bedah; Nyeri, Penilaian; Anak-anak; Manajemen nyeri.

PENDAHULUAN
Nyeri adalah perasaan, yang memotivasi seseorang untuk menghindari situasi yang
merusak dan melindungi jaringan yang rusak selama proses penyembuhan. Menurut
International Association for the Study of Pain (IASP): nyeri adalah pengalaman
indrawi dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan
aktual atau potensial, atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut.1 Kontrol yang
memadai dari nyeri pasca bedah tidak tercapai pada lebih dari 80% pasien di AS, yang
tergantung pada bedah yang dilakukan, dan penggunaan metode analgesik. Kontrol
yang tidak tepat dari nyeri pasca bedah berdampak pada peningkatan morbiditas,
penurunan fungsi dan kualitas hidup, waktu pemulihan yang lama, dan penggunaan
opioid yang lebih lama.2

Nyeri pasca bedah pada anak-anak telah menjadi masalah untuk waktu yang lama,
karena sering tidak teratasi karena berbagai alasan seperti reaksi yang berbeda pada
rangsangan bahaya, berfokus pada penyebab tetapi bukan gejalanya, sehingga nyeri
tetap tidak ditangani. Banyak anak menerima penatalaksanaan nyeri yang tidak
adekuat, sehingga nyeri menjadi kronis pada 20% kasus.3 Jadi, alat yang tepat untuk
penilaian nyeri pada kategori umur yang berbeda sangat penting untuk memilih
intervensi yang tepat untuk manajemen nyeri.

Kami meninjau artikel dalam bahasa Inggris dengan tema yang sesuai (pencarian
literatur untuk periode 1978-208 di PubMed, EMBASE, Cochrane, Google Cendekia).
Data dari 39 artikel digunakan, pernyataan kunci dari mereka disintesis dan dijelaskan
dalam artikel ini.

Penilaian nyeri yang tepat sangat penting dalam manajemen nyeri, karena
memungkinkan memilih intervensi sesuai dengan tingkat nyeri. Berbagai metode dan
skala telah digunakan pada anak-anak, yang bergantung pada usia dan kemampuan
untuk melaporkan perasaan mereka sendiri. manajemen nyeri ABC di rekomendasikan
oleh Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), yang meliputi
pernyataan berikut:

A. Tanyakan (Ask) tentang nyeri secara teratur. Nilai nyeri secara sistematis.
B. Percaya (Believe) pasien dan keluarga dalam laporan mereka tentang rasa sakit
dan apa yang meringankannya.
C. Pilih (Choose) opsi kontrol nyeri yang sesuai untuk pasien, keluarga, dan
pengaturan.
D. Memberikan (Deliver) intervensi secara tepat waktu, logis, terkoordinasi.
E. Berdayakan (Empower) pasien dan keluarganya. Buat pasien mampu untuk
mengendalikan masalahnya dengan kemungkinan terbaik.12

Skala berikut dapat digunakan pada neonatus dan anak-anak preverbal untuk penilaian
nyeri pasca bedah:

 CRIES scale;
 COMFORT scale;
 CHEOPS;
 FLACC.

Status CRIES scale merupakan kepanjangan dari Crying, Requires oxygen, Increased
vital signs from baseline, Expression, Sleeplessness.. Ini dapat digunakan sejak lahir
hingga usia 6 bulan, memiliki skor dari 0 hingga 10, di mana skor di atas 4
membutuhkan dukungan analgesik tambahan.4 Skala ini direpresentasikan dalam
Tabel 1.
 Tabel 1: CRIES scale untuk penilaian nyeri pasca bedah pada neonatus.4

COMFORT scale meliputi 6 item perilaku seperti kewaspadaan, ketenangan,

tonus otot, gerakan, ketegangan wajah, respons pernapasan untuk ventilasi / menangis
untuk nonventilasi dan 2 item fisiologis seperti denyut jantung dan tekanan darah arteri
rata-rata (mean arterial blood pressure, MAP). Ini dapat digunakan pada usia sampai
3 tahun untuk penilaian nyeri pasca bedah dan prosedural.5,6 COMFORT scale
direpresentasikan dalam Tabel 2.5
Tabel 2: Skala COMFORT untuk penilaian nyeri postoperatif dan prosedural
CHEOPS Scale (Children's Hospital of Eastern Ontario Scale Scale) adalah skala
perilaku untuk penilaian nyeri post-operatif pada anak-anak. Skala Ini mencakup
parameter sebagai berikut tangisan, wajah, verbal anak, batang tubuh, sentuhan, kaki.7
Dapat digunakan pada anak-anak dari 0 hingga 4 tahun.8 Skor CHEOPS berkisar dari
4 hingga 13, dan intervensi tambahan diperlukan untuk skor di atas 6. CHEOPS
direpresentasikan dalam Tabel 3.

Tabel 3: CHEOPS untuk penilaian nyeri pada anak

FLACC(Face, Leg, Activity, Cry, and Consolability) dapat digunakan untuk penilaian
pasca bedah dan nyeri periprosedural pada anak-anak dari 2 bulan
sampai 7 tahun. direpresentasikan dalam Tabel 4.9

Tabel 4: Alat FLACC untuk penilaian nyeri pasca bedah dan periprosedural

Children’s and Infant’s Postoperative Pain Scale (CHIPPS) digunakan untuk

penilaian nyeri pasca bedah pada anak-anak dari 0 hingga 5 tahun, di mana skor antara
0 dan 3 menunjukkan tidak adanya nyeri, dan skor di atas 4 menunjukkan perlunya
manajemen nyeri. Skala ini direpresentasikan dalam Tabel 5.10
 Tabel 5: CHIPPS untuk penilaian nyeri pasca bedah

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) digunakan untuk penilaian nyeri pada neonatus. Ini
termasuk ekspresi wajah, menangis, pola bernapas, lengan, kaki, kesadaran, denyut
jantung dan saturasi O2. Skor dari 0 hingga 3 menunjukkan tidak ada nyeri atau nyeri
ringan, 4-6 - sedang, 7-10 - berat. Skala ini direpresentasikan dalam Tabel 6.11
 Tabel 6: Skala Neonatal Infant Pain Scale

Indikator nyeri yang paling dapat diandalkan adalah laporan sendiri oleh pasien, yang
biasanya kita temukan pada anak-anak yang lebih dari 4 tahun. Pada usia ini berbagai
skala penilaian nyeri dapat digunakan termasuk yang berikut:

 Wong-Baker FACES scale

 Faces scale of Bieri
 OUCHER Scale of Beyer and Wells
 Visual analog scale
 Verbal rating scale

Wong-Baker FACES scale dapat digunakan pada anak-anak dari usia 3 tahun. untuk
penilaian nyeri pasca bedah, periposedural. Pelatihan diperlukan untuk penggunaan
skala ini. Penjelasan kepada seorang anak harus diberikan, sehingga dia mengerti
bahwa wajah 0 sangat bahagia, karena tidak ada rasa sakit, dan Wajah 5 mewakili rasa
sakit terkuat yang bisa dibayangkan anak. Wong-Baker FACES scale ditunjukkan pada
Gambar 1.13

Gambar 1: Wong-Baker FACES scale

Faces Pain Scale by Bieri juga digunakan untuk penilaian nyeri pasca bedah pada
anak-anak yang lebih tua dari 5 tahun. Pelatihan diperlukan sebelum menggunakan
skala ini. Faces Pain Scale by Bieri ditunjukkan pada Gambar 2.

Gambar 2: Faces Pain Scale by Bieri

OUCHER Scale of Beyer and Wells dapat digunakan pada anak di atas 3 tahun.
Pelatihan anak juga diperlukan sebelum melakukan penilaian. OUCHER Scale of
Beyer and Wells diwakili dalam Gambar 3.14
 Gambar 3: OUCHER Scale of Beyer and Wells

Skala laporan verbal yang berbeda juga telah digunakan. Ada skala 4-15 poin hingga
15-poin, 16 yang mencakup kata sifat yang berbeda untuk menggambarkan rasa sakit
dari yang ringan sampai yang parah.

Visual analog scale (VAS) biasanya berupa garis horizontal panjang 100 mm, yang
memiliki label 'Tanpa rasa sakit' di dekat salah satu ujungnya dan 'Nyeri paling parah
yang bisa dibayangkan' di ujung lainnya, yang mengharuskan pasien untuk dapat
membandingkan sensasi rasa sakit mereka. dengan panjang garis. Skala yang berbeda
tersedia secara online dan salah satunya ditunjukkan pada Gambar 4.
 Gambar 4: Visual analog scale (VAS) dan skala nyeri numerik

Cara lain untuk penilaian nyeri pasca bedah pada anak-anak adalah Parent’s
Postoperative Pain Measure (PPPM), yang dapat digunakan pada anak-anak dari 2
tahun. Ini mencakup 15 pertanyaan tentang perilaku dan aktivitas anak. Sebuah
jawaban untuk setiap pertanyaan memberikan 1 skor hingga maksimal 15. Skor 6 dan
lebih banyak mengindikasikan nyeri yang relevan secara klinis.17

Pasien tidak sadar atau sedasi

penilaian Nyeri adalah masalah nyata pada pasien tidak sadar atau sedasi. Untuk tujuan
ini beberapa metode telah dijelaskan:

1. Behavioral Pain Scale (BPS).

2. Critical Care Pain Observation Tool (CPOT).
3. Nonverbal Pain Scale (NVPS).

BPS dapat digunakan untuk penilaian nyeri pada pasien yang diintubasi. Skala ini
dapat menilai nyeri menggunakan bahasa tubuh. Skor ≤ 3 dan kurang menunjukkan
tidak ada rasa sakit, 4-5– nyeri ringan, 6-11 menunjukkan jumlah rasa sakit yang tidak
dapat diterima, 12 - nyeri maksimum; analgesia harus dipertimbangkan pada skor 6
dan lebih tinggi. BPS disajikan dalam Tabel 7.18,19
 Tabel 7: Behavioral Pain Scale

CPOT dapat digunakan untuk penilaian nyeri pada pasien yang diintubasi dan dibius
berdasarkan ekspresi wajah, ketegangan dan pergerakan otot, kepatuhan pada
pernapasan berventilasi untuk pasien yang diintubasi atau nyeri yang disuarakan pada
pasien. pasien yang tidak diintubasi. Skor CPOT 2 dan lebih rendah menunjukkan
tidak ada atau nyeri ringan, skor di atas 2 menunjukkan tingkat nyeri yang tidak dapat
diterima, sehingga metode analgesia alternatif atau lebih lanjut harus dipertimbangkan.
CPOT direpresentasikan di Tabel 8.20
 Tabel 8: Critical Care Pain Observation Tool

NPS digunakan untuk penilaian nyeri pada pasien nonverbal dan intubasi. Ini menilai
ekspresi wajah, gerakan, penjagaan, tanda-tanda vital, perubahan respirasi. Skor ≤ 2
menunjukkan tidak ada rasa sakit, 3-6 - sakit sedang, ≥ 6 - sakit parah; analgesia
diperlukan jika skor 3 atau lebih tinggi. Skala ini ditunjukkan pada Tabel 9.21
 Tabel 9: Nonverbal Pain Scale

MANAJEMEN:
Langkah selanjutnya setelah nyeri dinilai dan diukur adalah pengobatan. Pendekatan
yang berbeda telah digunakan dalam penyediaan tingkat analgesia yang cukup pada
periode pasca bedah tergantung pada intensitas nyeri yang dimiliki pasien. Ada satu
penelitian prospektif besar yang dilakukan, di mana pasien diminta untuk mengukur
rasa sakit mereka setelah 179 intervensi bedah yang berbeda.22 Sehingga manajemen
nyeri harus didasarkan tidak hanya pada tingkat trauma setelah bedah, tetapi juga
intensitas nyeri yang mereka alami.

Bedah yang kurang menyakitkan adalah: eksisi kelenjar getah bening soliter (serviks),
bedah preputium, bedah tengkorak dan / atau otak, dan bedah hidrokel testis. Operasi
yang cukup menyakitkan adalah: perbaikan hernia umbilical terbuka, nephrectomy,
perbaikan hernia inguinal terbuka; histerektomi subtotal, dekompresi kanal tulang
belakang, dan reseksi hati (atipikal, terbuka).

operasi yang sangat menyakitkan adalah: perbaikan hernia insisional dengan bahan
aloplastik, histerektomi subtotal terbuka, transplantasi ginjal, kolesistektomi terbuka,
tonsilektomi, dan rekonstruksi vertebra yang kompleks. Untuk operasi, yang
menyebabkan tingkat nyeri lebih sedikit, langkah-langkah berikut dapat digunakan
untuk manajemen nyeri yang disajikan pada Tabel 10.23

Tabel 10: Manajemen nyeri untuk bedah yang kurang menyakitkan

Untuk bedah, yang menyebabkan nyeri dalam jumlah sedang, langkah-langkah berikut
dapat digunakan untuk penatalaksanaan nyeri, disajikan pada Tabel 11.23
 Tabel 11: Penatalaksanaan nyeri dari bedah dengan nyeri sedang

Untuk bedah, yang menyebabkan nyeri hebat berikut ini dapat digunakan untuk
penatalaksanaan nyeri, disajikan pada Tabel 12.23
Tabel 12: Penatalaksanaan nyeri dengan nyeri hebat pembedahan
KESIMPULAN
Nyeri adalah konsekuensi yang tak terhindarkan dari intervensi bedah pada anak-anak,
yang menghasilkan banyak stres dan ketidaknyamanan tidak hanya untuk pasien,
tetapi juga untuk orang tua mereka. Metode penilaian nyeri telah dijelaskan dan
dirangkum dalam artikel ini tergantung pada usia anak dan status kesadaran dan
ventilasi. Alat pengukuran rasa sakit yang berbeda menggunakan informasi yang
berbeda untuk penilaian rasa sakit, tetapi validitas variabel mereka telah ditunjukkan
dalam banyak penelitian. Semua tersedia metode yang harus digunakan dalam praktik
klinis rutin dan memandu manajemen nyeri selama pasien tinggal di rumah sakit.

Intensitas nyeri tidak hanya tergantung pada tingkat trauma setelah bedah, tetapi juga
lokalisasi dan karakter prosedur. Jadi biasanya bedah yang lebih traumatis
menyebabkan lebih banyak rasa sakit. Hal itu menunjukkan relevansi manajemen
nyeri sesuai dengan skor skala nyeri yang berbeda.

Kita dapat menggunakan pedoman terbaru untuk manajemen nyeri pada anak-anak
dan mengelompokkannya sesuai dengan tingkat nyeri pasca bedah untuk kesiapan
referensi.

Benturan kepentingan: Tidak ada yang dinyatakan oleh penulis.

DAFTAR PUSTAKA

1. International association for the study of Pain. IASP Taxonomy. Available at

http://www. iasp-pain.org/Education/Content. aspx?ItemNumber=1698#Pain.
Accessed at: June 18,2018.
2. Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and
prevention. J Pain Res. 2017;10:2287-2298. DOI: 10.2147/ JPR.S144066
[PubMed]
3. Mathews L. Pain in children: neglected, unaddressed and mismanaged. Indian
J Palliat Care. 2011;17(Suppl):S70- S73. DOI: 10.4103/0973-1075.76247
[PubMed]
4. Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement
score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth. 1995;5(1):53-61.
DOI: 10.1111/ j . 1 4 6 0 - 9 5 9 2 . 1 9 9 5 . t b 0 0 2 4 2 . x [PubMed]
5. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric
intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatric Psychol.
1992;17(1):95-109. [PubMed]
6. van Dijk M, de Boer JB, Koot HM, Tibboel D, Passchier J, Duivenvoorden
HJ. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative
pain instrument in 0 to 3-year-old infants. Pain. 2000;84(2-3):367-377.
[PubMed] [Free Full Text]
7. McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT, et al. CHEOPS: a behavior scale for rating
postoperative pain in children. In: Fields H, Dubner R, Cervero F, editors.
Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press; 1985. pp. 395–
402.
8. Mitchell P. Understanding a young child’s pain. Lancet. 1999; 354(9191):1708.
DOI: 10.1016/S0140-6736(05)76696-4 [PubMed]
9. Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: a behavioral
scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs.
1997; 23(3):293-7. [PubMed]
10. Büttner W, Finke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for
the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young
children: a comprehensive report on seven consecutive studies. Paediatr Anaesth.
2000;10(3):303-18. [PubMed]
11. Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, MacMurray SB, Dulberg C. The
development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw. 1993;12(6):59-
66. [PubMed]
12. Jacox A, Carr DB, Payne R, et al. Clinical Practice Guideline Number 9:
Management of Cancer Pain. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and
 Research, US Department of Health and Human Services; 1994. AHCPR
publication 94-0592.
13. Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales.
Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17. [PubMed] [Free Full Text]
14. Beyer JE, Wells N. The assessment of pain in children. Pediatr Clin North
Am. 1989;36(4):837–854. [PubMed]
15. Seymour RA. The use of pain scales in assessing the efficacy of analgesics on
postoperative dental pain. Eur J Clin Pharmacol. 1982;23(5):441-4.[PubMed]
16. Gracely RH, McGrath P, Dubner R. Validity and sensitivity of ratio scales
of sensory and affective verbal descriptors: manipulation of affect by diazepam.
Pain. 1978;5(1):19-29. [PubMed]
17. Chambers CT, ReidGJ, McGrath PJ, Finley GA. Development and preliminary
validation of a postoperative pain measure for parents. Pain. 1996;68(2-
3):307-313. [PubMed]
18. Payen JF1, Bru O, Bosson JL , Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, et al. Assessing
pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale.
Crit Care Med. 2001;29(12):2258-63 [PubMed]
19. Ahlers SJ, van der Veen AM, van Dijk M, Tibboel D, Knibbe CA. The use of the
behavioral pain scale to assess pain in conscious sedated patients. Anesth
Analg. 2010;110(1):127-33. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181c3119e [PubMed]
20. Gélinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo Kl. Pain assessment and
management in critically ill intubated patients: a retrospective study. Am J Crit
Care. 2004;13(2):126-35. [PubMed] [Free Full Text]
21. Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, Ingersoll GL. Assessing pain
control in nonverbal critically ill adults. Dimens Crit Care Nurs. 2003;22(6):260-
7. [PubMed]
22. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJM, Peelen LM, Kalkman CJ,
Meissner W. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort
 study comparing 179 surgical procedures. Anethesiology. 2013;118(4):934-44.
DOI: 10.1097/ ALN.0b013e31828866b3 [PubMed]
23. Vittinghoff M, Loonnqvist PA, Mossetti V, Heschl S, Simic D, Colovic V,
et al. Postoperative pain management in children: guidance from the pain
committee of the european society for paediatricanaesthesiology (espa pain
management ladder initiative). Pediatr Anesth. 2018;28(6):493-506. DOI:
10.1111/pan.13373 [PubMed]
24. Pierce CA, Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in
children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother.
2010;44(3):489-506. DOI: 10.1345/aph.1M332 [PubMed]
25. Walther-Larsen S, Aagaard GB, Friis SM, Petersen T, Møller-Sonnergaard
J, Rømsing J. Structured intervention for management of pain following day
surgery in children. Pediatr Anesth. 2016;26(2):151-157. DOI: 10.1111/
pan.12811 [PubMed]
26. Hong J-Y, Won Han S, Kim WO, Kil HK. Fentanyl sparing effects of combined
ketorolac and acetaminophen for outpatient inguinal hernia repair in children. J
Urol. 2010;183(4):1551- 5. DOI: 10.1016/j.juro.2009.12.043 [PubMed]
27. McNicol ED, Ferguson MC, Haroutounian S, Carr DB, Schumann R. Single dose
intravenous paracetamol or intravenous propacetamol for postoperative pain.
Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD007126. DOI: 10.1002/14651858.
CD007126.pub3 [PubMed]
28. Duedahl TH, Hansen EH. A qualitative systematic review of morphine treatment
in children with postoperative pain. Paediatr Anesth. 2007;17:756-74. DOI:
10.1111/j.1460- 9592.2007.02213.x [PubMed]
29. Schnabel A, Reichl SU, Zahn PK, Pogatzki-Zahn E. Nalbuphine for
postoperative pain treatment in children. Cochrane Database Syst Rev.
2014;(7):CD009583. DOI: 10.1002/14651858.CD009583.pub2 [PubMed]
30. Amminnikutty CM, Karthik A, Kodakkat AK. Postoperative analgesia in pediatric
herniotomy - comparison of caudal bupivacaine to bupivacaine infiltration
 with diclofenac suppository. Anesth Essays and Res. 2016;10(2):250-4. DOI:
10.4103/0259-1162.172332 [PubMed]
31. Weintraud M, Lundblad M, Kettner SC, Willschke H, Kapral S, Lönnqvist PA,
et al. Ultrasound versus landmarkbased technique for ilioinguinaliliohypogastric
nerve blockade in children: the implications on plasma levels of ropivacaine.
Anesth Analg. 2009;108(5):1488-92. DOI: 10.1213/ ane.0b013e31819cb1f3
[PubMed]
32. Sahin L, Sahin M, Gul R, Saricicek V, Isikay N. Ultrasound-guided transversus
abdominis plane block in children: a randomised comparison with wound
infiltration. Eur J Anaesthesiol. 2013;30(7):409-414. DOI: 10.1097/ EJA
.0b013e32835d2fcb [PubMed]
33. Bhalla T, Sawardekar A, Dewhirst E, Jagannathan N, Tobias JD. Ultrasound-
guided trunk and core blocks in infants and children. J Anesth. 2013;27(1):109-
123. DOI: 10.1007/ s00540-012-1476-5 [PubMed]
34. El-Fattah AM, Ramzy E. Pre-emptive triple analgesia protocol for tonsillectomy
pain control in children: double-blind, randomised,controlled, clinical trial.J
Laryngol Otol. 2013;127(4):383-391. DOI: 10.1017/ S0022215113000364
[PubMed]
35. Ecoffey C. Safety in pediatric regional anesthesia. Paediatr Anesth.
2012;22(1):25-30. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2011.03705.x [PubMed]
36. Ju NY, Cui GX, Gao W. Ropivacaine plus dexamethasone infiltration reduces
postoperative pain after tonsillectomy and adenoidectomy.Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2013;77(11):1881- 5. DOI: 10.1016/j.ijporl.2013.08.037
[PubMed]
37. Schnabel A, Reichl SU, MeyerFrießem C, Zahn PK, Pogatzki-Zahn E. Tramadol
for postoperative pain treatment in children. Cochrane Database Syst Rev.
2015;(3):CD009574. DOI: 10.1002/14651858.CD009574.pub2 [PubMed]
38. Southworth S, Peters J, Rock A, Pavliv L. A multicenter, randomized,
double-blind, placebo- controlled trial of intravenous ibuprofen 400 and 800
 mg every 6 hours in the management of postoperative pain. Clin Ther.
2009;31(9):1922-35. DOI: 10.1016/j. clinthera.2009.08.026 [PubMed]
39. Morton NS, O’Brien K. Analgesic efficacy of paracetamol and diclofenac
in children receiving PCA morphine. Br J Anaesth.1999; 82(5):715-7.
[PubMed] [Free Full Text]