ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

1. DEFINICIÓN
Proceso caracterizado por una obstrucción al flujo aéreo, generalmente
progresiva y a veces algo reversible, debido a la existencia de una bronquitis
crónica y/o de un enfisema pulmonar.
Limitación al flujo aéreo, que suele ser progresiva, que puede acompañarse de
hiperreactividad bronquial no totalmente reversible, consecuencia de una
respuesta inflamatoria anormal del pulmón frente a gases o partículas no toxicas”

De acuerdo a la OMS: EPOC (enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) se

caracteriza por un bloqueo persistente del flujo de aire. Se trata de una
enfermedad subdiagnosticada y potencialmente mortal que altera la respiración
normal y no es totalmente reversible. Los términos bronquitis crónica y enfisema
están obsoletos, quedando englobados en el diagnóstico de EPOC. En datos
generales La EPOC puede causar tos Con producción de grandes cantidades de
mucosidad, sibilancias falta de aliento, presión en el pecho y otros síntomas.

2. ETIOLOGIA

Por lo general, la exposición prolongada a irritantes que lesionan los pulmones y

las vías respiratorias es la causa de la EPOC.

En los Estados Unidos, el irritante más común que causa EPOC es el humo del
cigarrillo. El humo de pipa, cigarro y otros tipos de tabaco también puede causar
EPOC, si se respira el humo.

Respirar humo de segunda mano, que es humo de otros fumadores que está en
aire, el aire contaminado por la polución, los vapores químicos o el polvo del
medio ambiente o del sitio de trabajo también puede contribuir a la EPOC.

En raras ocasiones, una alteración genética llamada deficiencia de alfa-1-

antitripsina (en inglés) podría desempeñar un papel importante en las causas de
la EPOC. Las personas que sufren esta enfermedad tienen concentraciones
bajas en sangre de alfa-1-antitripsina (AAT), una proteína que se produce en el
hígado. Las concentraciones bajas de la proteína AAT pueden producir daño
pulmonar y la EPOC si la persona está expuesta al humo o a otros irritantes
pulmonares. Si una persona tiene deficiencia de alfa-1-antitripsina y además
fuma, la EPOC puede empeorar muy rápidamente.

Algunas personas que sufren asma pueden presentar EPOC. El asma es una
enfermedad crónica de los pulmones que causa inflamación y estrechamiento de
las vías respiratorias. Por lo general, el tratamiento puede revertir la inflamación
y el estrechamiento que se dan en el asma.

3. FISIOPATOLOGIA
¿Cómo resultan afectados los pulmones?
El aire se traslada por la tráquea e ingresa en los pulmones por medio de dos
tubos largos (bronquios). Dentro de los pulmones, estos tubos se dividen
muchas veces, como las ramas de un árbol, en tubos más pequeños
(bronquiolos) que tienen en sus extremos sacos de aire diminutos (alvéolos).
Los sacos de aire tienen paredes muy delgadas repletas de vasos sanguíneos
(capilares). El oxígeno presente en el aire que inhalas atraviesa estos vasos
sanguíneos e ingresa en el torrente sanguíneo. Al mismo tiempo, se exhala
dióxido de carbono (un gas que es un producto de desecho del metabolismo).
Los pulmones dependen de la elasticidad natural de los bronquios y de los sacos
de aire para que el aire salga del organismo. A causa de la EPOC, pierden su
elasticidad y se estiran en exceso, por lo cual queda aire atrapado en ellos al
exhalar.
Las causas de la obstrucción de las vías respiratorias incluyen las siguientes:
Enfisema. Esta enfermedad de los pulmones destruye las paredes frágiles y las
fibras elásticas de los alvéolos. Las vías respiratorias pequeñas colapsan
cuando exhalas, lo que impide el flujo de aire hacia afuera desde los pulmones.
Bronquitis crónica. Si padeces esta enfermedad, los bronquios se inflaman y se
estrechan, y los pulmones producen más mucosidad, lo cual puede bloquear
aún más los bronquios que están estrechos. El paciente puede presentar una
tos crónica por tratar de limpiar las vías respiratorias.
4. SÍNTOMAS
Los síntomas de la EPOC no suelen aparecer hasta cuando ya se ha producido
un daño significativo y, por lo general, empeoran con el tiempo, particularmente
si el paciente sigue expuesto al humo del tabaco. Los pacientes con bronquitis
crónica presentan una tos diaria y producción de mucosidad (esputo) como
síntoma principal durante al menos tres meses al año en dos años consecutivos.
Otros signos y síntomas de la EPOC pueden incluir los siguientes:
Dificultad para respirar, sobre todo durante la actividad física
- Silbido al respirar
- Presión en el pecho
- Tener que aclararse la garganta temprano a la mañana, debido al exceso
de mucosidad en los pulmones
- Una tos crónica que puede producir mucosidad (esputo), la cual puede ser
transparente, blanca, amarilla o verdosa
- Color azul en los labios o los lechos ungueales (cianosis)
- Infecciones respiratorias frecuentes
- Falta de energía
- Pérdida de peso involuntaria (en los estadios más avanzados)
- Hinchazón en los tobillos, los pies o las piernas
También es probable que las personas con EPOC tengan episodios llamados
reagudizaciones, durante los cuales los síntomas empeoran más que la variación
habitual diaria y duran al menos varios días.

5. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para la EPOC incluyen los siguientes:
Exposición al humo de tabaco. El factor de riesgo más significativo para la EPOC
es fumar cigarrillo por un largo plazo. Cuanto más años y más cigarrillos fumas,
mayor es el riesgo. Los fumadores de pipa, cigarros y marihuana también pueden
presentar riesgo, al igual que las personas expuestas a cantidades abundantes
de humo de segunda mano.
Personas con asma que fuman. La combinación de asma, una enfermedad
inflamatoria crónica de las vías respiratorias y el cigarrillo aumenta incluso más
el riesgo de EPOC.
Exposición ocupacional a polvos y sustancias químicas. La exposición por un
largo plazo a gases, vapor y polvo de sustancias químicas en el lugar de trabajo
puede irritar e inflamar los pulmones.
Exposición a gases de la combustión. En el mundo en desarrollo, las personas
expuestas a gases de la combustión para cocinar y calentar en hogares con mala
ventilación tienen mayor riesgo de padecer EPOC.
Edad. La EPOC aparece lentamente en un lapso de años, de modo que la
mayoría de las personas tienen al menos 40 años cuando comienzan los
síntomas.
Genética. El trastorno genético poco frecuente llamado deficiencia de alfa-1
antitripsina es la causa de algunos casos de EPOC. Otros factores genéticos
probablemente hagan que algunos fumadores sean más propensos a la
enfermedad.
6. COMPLICACIONES
La EPOC puede causar muchas complicaciones, incluidas las siguientes:
Infecciones respiratorias. Las personas con EPOC tienen mayor probabilidad de
sufrir resfríos, gripe o neumonía. Cualquier infección respiratoria puede dificultar
mucho la respiración y causar un mayor daño al tejido pulmonar. La vacunación
anual contra la gripe y las vacunaciones periódicas contra la neumonía
neumocócica pueden prevenir algunas infecciones.
Problemas del corazón. Por motivos que no se comprenden del todo, la EPOC
puede aumentar el riesgo de sufrir enfermedades cardíacas, incluido el ataque
cardíaco. Dejar de fumar puede reducir este riesgo.
Cáncer de pulmón. Las personas con EPOC tienen un riesgo más alto de
padecer cáncer de pulmón. Dejar de fumar puede reducir este riesgo.
Presión arterial alta en las arterias pulmonares. La EPOC puede causar presión
arterial alta en las arterias que hacen circular sangre a los pulmones
(hipertensión pulmonar).
Depresión. La dificultad para respirar puede impedir que hagas actividades que
disfrutas. Además, vivir con esta enfermedad grave puede contribuir a que el
paciente presente depresión. Habla con tu médico si te sientes triste o impotente,
o si piensas que puedes tener depresión.

7. DIAGNÓSTICO
Con frecuencia, la EPOC es mal diagnosticada: en ocasiones se les dice a los
exfumadores que tienen EPOC, cuando en realidad puede que tengan un simple
deterioro u otra afección pulmonar menos frecuente. Del mismo modo, es posible
que muchas personas que tienen EPOC no reciban un diagnóstico hasta que la
enfermedad esté avanzada; en esos casos, las intervenciones son menos
eficaces.
Para diagnosticar tu enfermedad, el médico revisará tus signos y síntomas,
analizará tus antecedentes e historia clínica, y toda exposición que hayas tenido
a irritantes pulmonares, especialmente al humo de cigarrillo. Es posible que el
médico solicite varias pruebas para diagnosticar tu enfermedad.
Las pruebas pueden incluir:
Pruebas de la función pulmonar. Las pruebas de la función pulmonar miden la
cantidad de aire que puedes inhalar y exhalar, y si tus pulmones están
suministrando suficiente oxígeno a la sangre.
La espirometría es la prueba de la función pulmonar más frecuente. Durante
esta prueba, se te pedirá que soples dentro de un tubo ancho conectado a una
pequeña máquina llamada espirómetro. Esta máquina mide la cantidad de aire
que pueden retener tus pulmones y la velocidad con la que puedes sacar aire de
ellos, esta puede detectar la EPOC incluso antes de que tengas síntomas de la
enfermedad. También puede utilizarse para hacer un seguimiento del avance de
la enfermedad y para controlar si el tratamiento está funcionando bien. La
espirometría suele incluir una medición del efecto de la administración de un
broncodilatador. Otras pruebas de función pulmonar incluyen la medición del
volumen de los pulmones, la capacidad de difusión y la pulsioximetría.
Radiografía torácica. Una radiografía torácica puede mostrar el enfisema, una
de las principales causas de EPOC. Una radiografía también puede descartar
otros problemas pulmonares o insuficiencia cardíaca.
Exploración por TC. Una exploración por TC puede ayudar a detectar un
enfisema y a determinar si podrías beneficiarte de una cirugía para la EPOC. Las
exploraciones por TC también pueden utilizarse para detectar cáncer de pulmón.
Gasometría arterial. Este análisis de sangre mide si tus pulmones están
suministrando oxígeno a la sangre y eliminando el dióxido de carbono de manera
adecuada.
Análisis de laboratorio. No se utilizan análisis de laboratorio para diagnosticar
EPOC, pero podrían utilizarse para determinar la causa de los síntomas o para
descartar otras afecciones. Por ejemplo, pueden utilizarse análisis de laboratorio
para determinar si tienes el trastorno genético de deficiencia de alfa-1
antitripsina, el cual puede ser la causa de algunos casos de EPOC. Este análisis
puede realizarse si tienes antecedentes de EPOC y manifiestas EPOC a una
edad temprana, por ejemplo, antes de los 45 años.

8. TRATAMIENTO
Un diagnóstico de EPOC no es el fin del mundo. La mayoría de las personas
tienen casos leves de la enfermedad, para los cuales no se necesita mucha más
terapia que dejar de fumar. Incluso en estadios más avanzados de la
enfermedad, existe una terapia eficaz que puede controlar los síntomas, reducir
el riesgo de complicaciones y reagudizaciones, y mejorar tu capacidad de tener
una vida activa.
Medicamentos
Los médicos utilizan diversos tipos de medicamentos para tratar los síntomas y
las complicaciones de la EPOC. Puedes tomar algunos medicamentos
regularmente y otros cuando los necesites.

Broncodilatadores
Estos medicamentos (que, por lo general, vienen en un inhalador) relajan los
músculos que rodean las vías respiratorias. Esto puede ayudar a aliviar la tos y
la dificultad para respirar, además de hacer que respires más fácilmente. Según
la gravedad de la enfermedad, es posible que necesites un broncodilatador de
acción rápida antes de realizar ciertas actividades o un broncodilatador de acción
prolongada que uses todos los días, o ambos.

Los broncodilatadores de acción rápida incluyen salbutamol (ProAir HFA,

Ventolin HFA y otros), levalbuterol (Xopenex HFA) y ipratropio (Atrovent). Los
broncodilatadores de acción prolongada incluyen tiotropio (Spiriva), salmeterol
(Serevent), formoterol (Foradil, Perforomist), arformoterol (Brovana), indacaterol
(Arcapta) y aclidino (Tudorza).

Esteroides inhalados
Los medicamentos con corticoesteroides inhalados pueden reducir la
inflamación de las vías respiratorias y ayudar a evitar reagudizaciones. Los
efectos secundarios pueden incluir hematomas, infecciones orales y ronquera.
Estos medicamentos son útiles para las personas con reagudizaciones
frecuentes de la EPOC. La fluticasona (Flovent HFA, Flonase y otros) y el
budesonida (Pulmicort Flexhaler, Uceris y otros) son ejemplos de esteroides
inhalados.

Inhaladores combinados
Algunos medicamentos combinan broncodilatadores y esteroides inhalados.
Salmeterol y fluticasona (Advair), y formoterol y budesonida (Symbicort) son
ejemplos de inhaladores combinados.
Esteroides orales
Para personas que tienen una reagudización moderada o grave, los tratamientos
cortos (por ejemplo, de cinco días) con corticoesteroides orales previenen el
empeoramiento de la EPOC. Sin embargo, el uso de estos medicamentos a largo
plazo puede tener efectos secundarios graves, tales como aumento de peso,
diabetes, osteoporosis, cataratas y un mayor riesgo de infección.

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 4

Un nuevo tipo de medicamento aprobado para personas con EPOC grave y
síntomas de bronquitis crónica es el roflumilast (Daliresp), un inhibidor de la
fosfodiesterasa tipo 4. Este medicamento reduce la inflamación de las vías
respiratorias y las relaja. Los efectos secundarios frecuentes incluyen diarrea y
pérdida de peso.

Teofilina
Este medicamento muy económico puede ayudar a mejorar la respiración y
prevenir las reagudizaciones. Los efectos secundarios pueden incluir náuseas,
cefalea, latidos rápidos del corazón y temblores. Los efectos secundarios
dependen de la dosis; se recomiendan dosis bajas.

Antibióticos
Las infecciones respiratorias, tales como la bronquitis aguda, la neumonía y la
influenza, pueden agravar los síntomas de la EPOC. Los antibióticos ayudan a
tratar las reagudizaciones, pero no suelen recomendarse como medida de
prevención. Sin embargo, un estudio reciente muestra que el antibiótico
azitromicina previene las reagudizaciones, aunque no está claro si esto se debe
a su efecto antibiótico o a sus propiedades antiinflamatorias
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)
I. VALORACION (1era etapa del PAE)
1.- RECOLECCION DE DATOS:

APELLIDOS Y NOMBRES Baltazar Gonzales Juana

EDAD 96 años

SEXO Femenino

FECHA DE NACIMIENTO 08 - 07 - 1921

LUGAR DE NACIMIENTO Huamancaca Chico

LUGAR DE PROCEDENCIA Chupaca

RAZA Mestiza

RELIGION Católica

GRADO DE INSTRUCCION Analfabeta

DIRECCION Barrio Miraflores S/N

FECHA DE INGRESO 28 - 09 - 2017

MADRE Gonzales Fernández Paulina

PADRE Baltazar Medrano Luis

PERSONA RESPONSABLE Ana Osorio Torres

2.-ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD Hace 2 meses

FORMA DE INICIO Insidioso

CURSO DE LA ENFERMEDAD Progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS Tos, dolor lumbar, dolor torácico,

PRINCIPALES dificultad respiratoria

3.- ASUNTO CRÓNOLOGICO

Familiar de paciente refiere hace dos meses aproximadamente presenta tos
seca, dificultad respiratoria, hace más de tres días presenta dolor torácico y
dolor lumbar, motivo por el cual le lleva a su pediatría, después trasladándola
por consultorio externo de neumología.

FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO Disminuido

SUEÑO Conservado

DEPOSICIONES Conservado y de características

normales

SED Conservado

ORINA Conservado

4.-ANTECEDENTES
ANTECEDENTES DEL PACIENTE

ENFERMEDADES ANTERIORES Tos , gripe

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES No refiere

ALERGIAS Niega

TRANSFUSION SANGUINEA Niega

OTRAS Niega

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

VIVIENDA Rustico

ALIMENTACION Variada

VESTIMENTA Adecuada para la edad

NIVEL SOCIO-ECONOMICO Baja

HABITOS NOCIVOS Fumar

EXPOSICIÓN A BIOMASA Toda su vida

CRIANZA DE ANIMALES Vaca
VIAJES Niega

ANTECEDENTES DE LOS FAMILIARES:

ENFERMEDADES DE LA MADRE Niega

ENFERMEDADES DEL PADRE Niega

HOSPITALIZACION DE LOS Niega

PADRES

5.- EXAMEN FISICO GENERAL:

TEMPERATURA: 38°C PULSO: 60 x min

RESPIRACION:20 x min PA:90/60 mmhg

SATURACIÓN: 85% FIO 28 %

PESO :45kg TALLA: 1. 46 cm

ASPECTO GENERAL:

Paciente con AREG, AREN, AREH con ventilación de oxigeno de 2lt X min
con fio de 28 % en posición de semifowler con vía periférica en el MMSS
derecha con Glasgow 15/15

6.- EXAMEN REGIONAL

CABEZA Normo céfalo, de color blanco, de buena implantación y

regular estado de higiene, sin presencia de lesiones.

CARA Con presencia de cejas simétricas, no tan pobladas y de

buena implantación, sin lesiones.

OJOS Globo ocular móvil, con buena agudeza visual bilateral,

movimientos oculares conservados, pupila isocoricas foto
reactivos a la luz.

OIDOS Pabellón auricular permeable, de buena implantación.

FOSAS Simétricas, con aleteo nasal con cánula bina sal.

NASALES
CAVIDAD ORAL Simétricas, labios delgados, con humedad conservada.

CUELLO Simétrica, móvil, no presenta adenopatías no ganglios

linfáticos

APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCION Tórax simétrico, elástico

PALPACION No abobedamientos, ni depresiones, no

presenta tumoraciones, vibraciones vocales
presentes.

PERCUSION Timpanismo conservado.

AUSCULTACION Murmullo vesicular, ACP ruidos aéreos

agregados, Crepitos en el 1/3 medio del
hemitorax izquierdo.

APARATO CARDIOVASCULAR:

INSPECCION No abobedamientos, ni depresiones, no se

aprecia choque de punta.

PALPACION No se palpa choque de punta.

PERCUSION Matidez cardiaca conservada

AUSCULTACION Ruidos cardiacos conservado, no soplos, no

ruidos.

APARATO DIGESTIVO:

INSPECCION Simétrico, globuloso, sin presencia de estrías

y/o otras lesiones.

PALPACION Blando/depresivo , no dolorosa a la

palpitación..

PERCUSION Sonoridad conservada, sin presencia de

matidez.

AUSCULTACION Ruidos aéreos conservados

 APARATO GENITO – URINARIO:

INSPECCION No abobedamientos, ni depresiones de región

lumbar y flancos. No se evidencia globo vesical.

PALPACION No se palpa globo vesical, no doloroso a la

palpación en región lumbar.

PERCUSION PPR(-), PPU(-)

AUSCULTACION Soplos presentes

EXTREMIDADES:

MM SS Movilidad activa y pasiva conservada, fuerza muscular

conservada.

MM II Movilidad activa y pasiva conservada, fuerza muscular

conservada.

SISTEMA NEUROLOGICO:

- Paciente LOTEP(lucido orientado en tiempo, espacio y persona)

- Glasgow 15/15
- Pupilas isocoricas

7.- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Insuficiencia respiratoria tipo I, NAC

2. Sepsis pulmonar

8.- TRATAMIENTO MEDICO:

1. Dieta completa proteica más LAV

2. CLNA al 9 % x 1000 como vía salinizada
3. CLNA al 9% x 1000 para su tratamiento
4. Furosemida 20 mg EV c/12 horas
5. Desametaxona 4mg EV c/12 horas
 6. Ranitidita 50mg EV c/12 horas
7. Metamizol sódico 1mg c/12 horas
8. oxigeno por cánula binasal
9. keterolaco 60 mg EV c/8 horas
10. Posición semifowler
11. Control de funciones vitales
12. CFV y Balance hídrico
13. Sigue con su Tratamiento de TBC sensible

9.- EXAMENES AUXILIARES:

HEMOGLOBINA 12.9 mg %

HTO 41 %

LEUCOSITOS 4,000 x mM3

ABASTONADOS 03 %

EOSINOFILOS 5%

LINFOSITOS 14%

GLUCOSA 102 mg %

CREATININA 0.68 mg/dl

10.- VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

1.- PROMOCION DE LA Toma conciencia para asistir a tiempo al hospital

SALUD

2.- NUTRICION El paciente cumple con su dieta prescrita por el

doctor

3.- ELIMINACION E Favorable según el balance hídrico

INTERCANBIO

4.- ACTVIDAD / REPOSO Evolución lenta y favorable y su sueño

conservado

5.- PERCEPCION / Hay conciencia en el control del tiempo, se

COGNICION recepción a datos en ayuda y usas sus sentidos.

6.- AUTOPERCEPCION Hay presencia de autoestima ya que se recupera

de su enfermedad.

7.- ROL / RELACION Solo el personal de salud le brinda cuidados al

paciente.

8.- SEXUALIDAD Masculino no se encuentra en edad de

reproducción.
9.- AFRONTAMIEENTO / El paciente afronta su tratamiento sin problemas.
TOLERANCIA AL ESTRES

10.- PRINCIPIOS VITALES Tiene responsabilidad y respeto ya que cumple

con su tratamiento.

11SEGURIDAD / Se recupera gracias a la atención de las

PROTECCION enfermeras.

12.- CONFORT El paciente refiere estar bien y cómodo en su

propio entorno ya que se realiza su higiene diaria.

13.- CRECIMIENTO / Lograr aumentar sus dimensiones físicas

DESARROLLO corporales.
CASO CLINICO

Paciente de 96 años hospitalizado por tener tos con abundante flema y

acompañado con fiebre, dificultad para respirar y sudoración por las noches
con peso de 41 kg con diagnóstico de NAC y está recibiendo tratamiento
presenta dolor a nivel del tórax izquierdo por ello esta con cuidados para
evitar riesgo de infección y se encuentra ansiosa por su enfermedad con
signos vitales T°=38 °C ,P =76XI ,R=26XI, P/A=112/60 mmhg ,saturación
=91%, FiO=28% motivo por l cual se encuentra internado en el servicio de
medicina en el cuarto n° 19 en la zona de los aislado por su enfermedad

14. PROBLEMAS ENCONTRADOS

1 Dificultad para respirar

2 Dolor agudo

3 Ansiedad

4 Fiebre

5 Riesgo de infección

15. PROBLEMAS PRIORIZADOS

1 Fiebre

2 Dificultad para respirar

3 Dolor agudo

4 Riesgo de infección

5 Ansiedad

II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA: (según taxonomía) – (2do paso del

PAE)
A.- FORMULACIÓN DE NANDA

DATO DOMINIO BASE TEORICA FACTOR FORMULA-

PROBLEMA RELACIONA- CION DEL Dx
DO ENFERMERO

DOMINIO 11 DEFINICIÓN: Riesgo de Hipertermia

Evaluación de la infección relacionado
SEGURIDAD
temperatura con proceso
PROTECCIÓN.
corporal por infeccioso
HIPERTEMIA CLASE 6 encima del evidenciado
rango normal por alza de
TERMORREGU temperatura
LACIÓN de 38°C
DX 00007
HIPERTEMIA

DOMINIO 3 DEFINICIÓN: Desequilibr Deterioro -

Alteración por io de la del
ELIMINACIÓN
exceso o por ventilación intercambio
DETERIORO E
defecto de la perfusión. gaseoso
DEL INTERCAMBIO
INTERCABIO oxigenación o en relacionado
.
GASEOSO la eliminación con el
CLASE 4 del dióxido de equilibrio de
carbono a través la ventilación
FUNCIÓN perfusión
de la membrana
RESPIRATORI evidenciado
alveolar - capilar
A. por el uso de
DX. 00030 oxígeno

DETERIORO
DEL
INTERCAMBIO
GASEOSO.
DOMINIO 12 DEFINICIÓN: Agente Dolor agudo
Experiencia lesivo relacionado
CONFORT
sensitiva y biológico con agente
CLASE 1 emocional lesivo
desagradable biológico
 CONFORT ocasionada por manifestado
FÍSICO: una lesión tisular por
SENSACIÓN real o potencial verbalmente
DE descrita en tales por el
BIENESTAR O términos; inicio paciente
DOLOR COMODIDAD. súbito o lento de
AGUDO cualquier
DX 00133
intensidad de
DOLOR leve con un final
AGUDO anticipado o
previsible menor
de 6 meses.

DOMINIO 11 DEFINICIÓN:: Procedimie Riesgo de

Amento de nto infección
SEGURIDAD
riesgos de ser invasivo relacionado
PROTECCIÓN.
RIESGO DE invadido por con
INFECCION CLASE 1 microorganismo procedimien
s patógenos to invasivo
INFECCION:
respuesta del
huésped tras
una invasión
patológica.
DX. 00004
RIESGO DE
INFECION.
DEFINICIÓN: Estado de Ansiedad
vaga sensación salud relacionado
de malestar con estado
amenaza de salud
acompañada de evidenciado
DOMINIO 9 por conducta
una respuesta
AFRONTAMIE autónoma cuyo emocional
NTO/ origen con
frecuencia es
 TOLERANCIA desconocido
AL ESTRES por el individuo,
sentimiento de
CLASE 2
ANSIEDAD opresión
RESPUESTA causada por la
DE anticipación de
AFRONTAMIE un peligro ,es
NTO. una señal de
alerta que
DX 00146 advierta de un
ANSIEDAD peligro
eminente,

B.- FORMULACION DEL NOC

DIAGNISTICO RESULTADOS ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
DE DIARIA
ENFERMERIA (DEFINICION)

MANTE AUME
-NER N-TAR

ESCALA DE
VALORACION DE
TERMORRE-
LIKERT
GULACION
Hipertermia DOMINIO II
1 2 3 4 5
relacionado
SALUD
con proceso Tempera
FISIOLÓGICA
infeccioso tu-ra
evidenciado CLASE E dentro
2 5
por alza de de los X
temperatura REGULACIÓN
límites
METABÓLICA
de 38°C normales
800:
ausencia
TERMORREG
de
ULACIÓN
cefalea y
dolor
X
DEFINICION: muscular
equilibrio entre
1=Gravemente
la producción,
comprometido
la ganancia y
 perdida de 2=sustancialmente
calor. comprometido
3=moderadamente
comprometido
4=levemente comprometido
5=no comprometido

Deterioro - DOMINIO II ESTADO ESCALA DE

del RESPIRATO VALORACIÓ
SALUD
intercambio RIO N DE LIKERT
FISIOLÓGICA
gaseoso
1 2 3 4 5
relacionado CLASE A
con el Intercambio
equilibrio de CARDIOPULM
alveolar de
ONAR X
la ventilación CO2 Y O2
perfusión 3 4
403: ESTADO
evidenciado Facilidad en la X
RESPIRATOR
por el uso de respiración
IO:
oxígeno. VENTILACIÓN Ausencia de x
. disnea
DEFINICION: Saturación x
movimiento de mayor de 90
entrada y %
salida del aire
en los 1=Gravemente
pulmones. comprometido
2=sustancialmente
comprometido
 3=moderadamente
comprometido
4=levemente comprometido
5=no comprometido
Dolor agudo DOMINIO I CONTROL ESCALA DE
relacionado DE DOLOR VALORACIO
SALUD
con agente N SEGÚN
FISIOLÓGICA
lesivo EVANS
biológico CLASE D
1 2 3 4 5
manifestado
AUTOCUIDAD
verbalmente Acciones X 3 5
O 1605:
por el para aliviar el
CONTROL DE
paciente dolor
DOLOR.
Abordajes x
DEFINICION:
preventivos
acciones
utilizados
personales
para manejar
para controlar
el dolor
el dolor.
1=más de 9
2=de 7 a 9
3=de 4 a 6
4=de 1 a 3
5=ninguno

DOMINIO IV CONTROL ESCALA DE

DE CAIDAS VALORACION
CONOCIMIENO
Y EN
SEGÚN
CONDUCTA EN EVANS
SALUD 1 2 3 4 5
Riesgo de
infección CLASE D
Descripción x 5
relacionado
con CONTROL DE de los signos 3
procedimient RIESGO Y y síntomas
o invasivo SEGURIDAD
Descripción x
1092:
de las
prácticas que
 CONTROL reducen la
DEL RIESGO. transmisión
DEFINICION: 1=más de 9
acción para
2=de 7 a 9
eliminar o
reducir las 3=de 4 a 6
amenazas
para la salud, 4=de 1 a 3
reales, 5=ninguno
personales y
modificables.
DOMINIO 3

Ansiedad SALUD ESCALA DE

relacionado PSICOSOCIA VALORACION
CONTROL
con estado L SEGÚN
DE LA
de salud EVANS
CLASE A ANSIEDAD
evidenciado
por conducta 1 2 3 4 5
BIENESTAR
emocional PSICOSOCIA
L
1402:
CONTROL DE Busca x
LA ANSIEDAD información
sobre su
DEFINICION:
salud para
Acciones reducir el 3
personales miedo
para eliminar o
reducir
sentimientos Mantiene las x
de opresión y relaciones 5
tención por una sociales
fuente no
identificable,.

1=nuca manifestado
2= raramente manifestado
 3=en ocasiones manifestado
4=con frecuencia
manifestado
5=manifestado
constantemente

C.FORMULACION DEL NIC:

DIAGNOSTICO DEL INTERVENCIONES ACTIVIDADES
ENFERMERO

DOMINIO II 1.administracion de tto

(metamizol)
FISIOLOGICO
COMPLETO 2.tomar temperatura lo
Hipertermia
más frecuente y
relacionado con CLASE M
oportuno
proceso infeccioso
TERMORREGULACION
evidenciado por alza 3.administrar baño tibio
de temperatura de 38 3900:REGULACION DE si procede
°C LA TEMPERATURA
DEFINICION:
Consecución y
mantenimiento de la
temperatura corporal
dentro de la margen
normal.
 DOMINIO II
FISIOLOGICO 1.colocar al paciente en
COMPLETO decúbito lateral
Deterioro del
intercambio gaseoso CLASE K 2.administrar aire
relacionado con el humidificado si procede
CONTROL
equilibrio de la
RESPIRATORIO 3.vigilar el estado
ventilación perfusión
respiratorio
evidenciado por el uso 3390: APOYO EN LA
de oxígeno. VENTILACIÓN 4.administracion de
suplemento de oxigeno
DEFINICION:
húmedo con CBN
Estimulación de un
5.nebulizar cada 2 horas
esquema respiratorio
espontaneo óptimo que
aumente el intercambio
de oxígeno y CO2 en los
pulmones.

DOMINIO I 1.valorar el dolor según

la escala de Evans
FISIOLOGICO BASICO
2.administracion de TTO
CLASE E
3. disminuir o eliminar los
Dolor agudo FOMENTO DE LA
factores que precipiten o
relacionado con agente COMODIDAD FISICA
aumenten las
lesivo biológico
1400:MANEJO DEL experiencias de dolor.
manifestado
DOLOR
verbalmente por el
paciente DEFINICION:
Alivio del dolor o
disminución del dolor a
un nivel de tolerancia que
sea aceptable para el
paciente.

DOMINIO 4 1.vigilar signos vitales

SEGURIDAD 2.poner en práctica
precauciones
Riesgo de infección CLASE V
universales
relacionado con
procedimiento CONTROL DE RISGOS 3.orientar a la familia
invasivo. sobre el lavado de
6540: CONTROL DE
manos antes y después
INFECCIONES
de la visita
DEFINICION:
4.limitar la piel con
Minimizar el contagio y agente bacteriano si
transmisión de agentes procede
infecciosos
5.asegurar una técnica
adecuada para el
cuidado del catéter
6. Cambiar os catéteres
vías periféricas, equipos
de acuerdo a los
protocolos establecidos
en la institución.

1 escuchar con
atención
Ansiedad relacionado DOMINIO 3
con estado de salud 2 crear un ambiente
CONDUCTUAL
evidenciado por que facilite la
conducta emocional CLASE T confianza
FOMENTO DE LA 3 animar la
COMODIDAD manifestación de
PSICOLOGICA sentimientos ,
percepción y miedos
5820: DISMINUCIÓN DE
LA ANSIEDAD 4 identificar los
cambios en el nivel
DEFINICION: de ansiedad
Minimizar la presión, 5 observar si hay
temor presagio signos verbales y no
relacionados con una verbales de
fuente no identificada de ansiedad.
peligro por adelantado
III.PLANEAMIENTO (TERCER PASO DEL PAE)
DIAGNOSTIC PLANIFICACI INTERVENCION/ EVALUACION O
O DEL ON RESULTADOS
ACTIVIDADES (NIC)
ENFERMER (OBJETIVOS) (NOC)
O

El paciente DOMINIO II DOMINIO II

recuperara su
FISIOLOGICO SALUD
temperatura
COMPLETO FISIOLÓGICA
Hipertermia normal con
relacionado antipiréticos CLASE M CLASE E
con proceso (metamizol) y
TERMORREGULACI REGULACIÓN
infeccioso medios físicos
ON METABÓLICA
evidenciado en 1 horas con
800:
por alza de apoyo del 3900:Regulacion de
temperatura personal de la temperatura Termorregulación
de 38°C salud en
mientras dure DEFINICION:
su equilibrio entre la
1.administracion de
hospitalización. producción, la
tratamiento
ganancia y perdida
(metamizol)
de calor.
2.tomar temperatura
lo más frecuente y
oportuno el paciente
recupero su
3.administrar baño
temperatura
tibio si procede
de 37 °C.

DOMINIO II DOMINIO II
FISIOLOGICO SALUD
COMPLETO FISIOLÓGICA
Deterioro del El paciente
intercambio mejorar el CLASE K CLASE A
gaseoso intercambio
CONTROL CARDIOPULMON
relacionado gaseoso con
RESPIRATORIO AR
con el administración
equilibrio de de oxigeno por 3390: apoyo en la 403: estado
la ventilación CBN en 1 ventilación respiratorio:
perfusión semana con ventilación.
DEFINICION:
evidenciado apoyo del
. DEFINICION:
personal de
movimiento de
por el uso de salud mientras Estimulación de un entrada y salida del
oxígeno. dure su esquema respiratorio aire en los
hospitalización. espontaneo óptimo pulmones.
que aumente el
intercambio de
oxígeno y CO2 en los
pulmones.
1.colocar al paciente
en decúbito lateral
2.administrar aire El paciente
humidificado si mejoro el
procede equilibrio de
inter cambio
3.vigilar el estado gaseoso
respiratorio adecuado
con un
4.administracion de
saturación
suplemento de
de 91% de
oxigeno húmedo con
oxígeno en 1
CBN
semana
5.nebulizar cada 2
horas
El paciente DOMINIO I DOMINIO I
manifestara
Dolor agudo FISIOLOGICO SALUD
satisfacción y
relacionado BASICO FISIOLÓGICA
alivio del dolor
con agente
con CLASE E CLASE D
lesivo
analgésicos
biológico FOMENTO DE LA AUTOCUIDADO
(tramadol) en 2
manifestado COMODIDAD FISICA 1605: control de
horas y con
verbalmente dolor.
apoyo del 1400:Manejo del
por el
personal de dolor DEFINICION:
paciente
salud mientras acciones
dure su personales para
hospitalización. DEFINICION: controlar el dolor

Alivio del dolor o

disminución del dolor
a un nivel de
tolerancia que sea El paciente
aceptable para el refiere alivio
paciente. del dolor
 1.valorar el dolor
según la escala de
Evans
2.administracion de
TTO
3. disminuir o eliminar
los factores que
precipiten o
aumenten las
experiencias de
dolor.

El paciente DOMINIO 4 DOMINIO IV

disminuirá el
Riesgo de SEGURIDAD CONOCIMIENO Y
riesgo de
infección EN CONDUCTA
infección con CLASE V
relacionado EN SALUD
cuidados de
con CONTROL DE
bioseguridad CLASE D
procedimient RISGOS
en 1 semana
o invasivo. CONTROL DE
con apoyo del 6540: CONTROL DE
personal de RIESGO Y
INFECCIONES
SEGURIDAD
salud mientras
DEFINICION: 1092: CONTROL
dure su
DEL RIESGO.
hospitalización. Minimizar el contagio
y transmisión de DEFINICION:
agentes infecciosos acción para
eliminar o reducir
las amenazas para
1.vigilar signos vitales la salud, reales,
personales y
2.poner en práctica modificables.
precauciones
universales
3.orientar a la familia El paciente
sobre el lavado de disminuyo el
manos antes y riesgo de
después de la visita infección.
 4.limitar la piel con
agente bacteriano si
procede
5.asegurar una
técnica adecuada
para el cuidado del
catéter
6. Cambiar os
catéteres vías
periféricas, equipos
de acuerdo a los
protocolos
Ansiedad El paciente DOMINIO 3 DOMINIO 3
relacionado disminuirá su
con estado de CONDUCTUAL SALUD
ansiedad en 1
salud PSICOSOCIAL
semana con CLASE T
evidenciado apoyo del CLASE A
por conducta FOMENTO DE LA
personal de
emocional COMODIDAD BIENESTAR
salud mientras
PSICOLOGICA PSICOSOCIAL
dure su
hospitalización. 5820: DISMINUCIÓN 1402: CONTROL
DE LA ANSIEDAD DE LA ANSIEDAD
DEFINICION: DEFINICION:
Minimizar la presión, Acciones
temor presagio personales para
relacionados con una eliminar o reducir
fuente no identificada sentimientos de
de peligro por opresión y tención
adelantado. por una fuente no
identificable

1. escuchar con
atención.
2. crear un
ambiente que
El paciente
facilite la
disminuyó
confianza.
su ansiedad
3. animar la
manifestación
 de
sentimientos,
percepción y
miedos.
4. identificar los
cambios en el
nivel de
ansiedad.
5. Observar si
hay signos
verbales y no
verbales de
ansiedad.

IV.EJECUCION (CUARTO PASO DEL PAE)

Paciente refiere “ estar mejor y que se quiere ir a su casa”
S
Paciente adulto mayor de sexo masculino de 60 años de edad ,
con LOTEP, AREG, AREN, AREH, y con regular estado de higiene
con diagnostico Síndrome de dificultad respiratoria aguda NAC con
signos vitales , t°:38C° , P:78xmin ,R°28x min ,P/A90/60 mmhg
SAT: 91 %, fio:21%al examen céfalo caudal ,cabeza:
normocefalo,con poco implantación de cabello con presencia de
canas, con regular higiene ,cejas no tan pobladas ,simétricas,ojos:
isocoricos, foto reactivas al a luz ,móviles ,fosas nasales:
permeables, simétricos, ventilando espontáneamente al ambiente
O , boca: mucosa oral hidratada ,simétricas y labios delgados ,oído :
con buena implantación auricular ,cuello : cilíndrico no
adenopatías , móvil flexible ,tórax :simétrico acompañado con
dolor ,abdomen: blando , plano , depresible , no doloroso a la
palpación ,con ruidos hidro aéreos presentes con miembros
superiores flexibles, móviles y con vía periférica permeables en el
mmss derecho, aparato genitourinario: con micción conservada ,
miembros inferiores flexibles móviles con tono y fuerza muscular

1. Hipertermia relacionada con proceso infeccioso evidenciado

A por alza de temperatura de 38 ° C.
 2. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el
equilibrio de la ventilación perfusión evidenciado por el uso
de oxígeno
3. Dolor agudo relacionado con agente lesivo biológico
manifestado verbalmente por el paciente
4. Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo
5. Ansiedad relacionado con estado de salud evidenciado por
conducta del paciente

1. El paciente recuperara su temperatura normal con

antipiréticos (metamizol) y medios físicos en 1 horas con
apoyo del personal de salud en mientras dure su
hospitalización.
2. El paciente mejorara el intercambio gaseoso con
administración de oxigeno por CBN en 1 semana con apoyo
del personal de salud mientras dure su hospitalización.
3. El paciente manifestó satisfacción y alivio del dolor con
analgésicos (tramadol) en 2 horas y con apoyo del personal
P de salud mientras dure su hospitalización.
4. El paciente disminuyo el riesgo de infección con cuidados
de bioseguridad en 1 semana con apoyo del personal de
salud mientras dure su hospitalización.
5. El paciente disminuirá su ansiedad en 1 semana con apoyo
del personal de salud mientras dure su hospitalización.
.

CUIDADOS GENERALES:
1.recepcion del turno
2 CFV

I 2.administracion de TTO
1. dieta completa proteica más LAV
2. CLNA al 9 % x 1000 como vía salinizada
3. CLNA al 9% x 1000 para su tratamiento
 4. Furosemida 20 mg EV c/12 horas
5. Desametaxona 4mg EV c/12 horas
6. Ranitidita 50mg EV c/12 horas
7. Metamizol sódico 1mg c/12 horas
8. oxigeno por cánula bina sal
9. keterolaco 60 mg EV c/8 horas
10. Posición semi fowler
11. CFV mas Balance hídrico
12. Tratamiento de TBC sensible
Hisoniazida 250 mg
Rifanpicina 500 mg
Etambutol 1oo mg
Pirazinamida 1250 mg
3.apoyo emocional
4.brindar confort y comodidad
A. TERMORREGULACION------3900:Regulacion de la
temperatura
1.administracion de tto (metamizol)
2.tomar temperatura lo más frecuente y oportuno
3.administrar baño tibio si procede
B. CONTROL RESPIRATORIO------3390: apoyo en la
ventilación
1.colocar al paciente en decúbito lateral
2.administrar aire humidificado si procede
3.vigilar el estado respiratorio
4.administracion de suplemento de oxigeno húmedo con CBN
5.nebulizar cada 2 horas
C. FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA----1400:Manejo del
dolor
 1.valorar el dolor según la escala de Evans
2.administracion de TTO
3. disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten las
experiencias de dolor.
D. CONTROL DE RISGOS……….6540: CONTROL DE
INFECCIONES
1.vigilar signos vitales
2.poner en práctica precauciones universales
3.orientar a la familia sobre el lavado de manos antes y después
de la visita
4.limitar la piel con agente bacteriano si procede
5.asegurar una técnica adecuada para el cuidado del catéter
6. Cambiar os catéteres vías periféricas, equipos de acuerdo a
los protocolos
E. FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLOGICO……5820:
DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD
1. escuchar con atención.
2. crear un ambiente que facilite la confianza.
3. animar la manifestación de sentimientos, percepción y miedos.
4. identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
OBJETIVO CUMPLIDO
Porque el paciente logró establecer la temperatura dentro de los
valores normales de 37°C
OBJETIVO CUMPLIDO

E Porque el paciente es dado de alta ya que mantiene un buen

intercambió gaseoso de oxígeno y saturación dentro de los
valores normales
OBJETIVO EN PROCESO
Porque el paciente lograra disminuir el dolor con los analgésicos
que se le dio para su casa
 OBJETIVO CUMPLIDO
Porque el paciente no presento riesgo de infección por ello es
dado de alta
OBJETIVO CUMPLIDO
Por el paciente logro disminuir su ansiedad durante su
hospitalización y por haber sido dado de alta

V.EVALUACION (QUINTO PASO DEL PAE)

OBJETIVO RESULTADOS EN RESPUESTA DEL
PROCESO PACIENTE

El paciente recuperara DOMINIO II OBJETIVO

su temperatura normal CUMPLIDO
SALUD FISIOLÓGICA
con antipiréticos
Porque el paciente
(metamizol) y medios CLASE E
logró establecer la
físicos en horas con
REGULACIÓN temperatura dentro
apoyo del personal de
METABÓLICA 800: de los valores
salud en mientras
normales de 37°C
dure su Termorregulación
hospitalización.
DEFINICION: equilibrio
entre la producción, la
ganancia y perdida de
calor.
El paciente recupero
su temperatura de
37 °C.
El paciente mejorar el .
intercambio gaseoso
DOMINIO II
con administración de
oxigeno por CBN en 1 SALUD FISIOLÓGICA OBJETIVO
semana con apoyo del CUMPLIDO
personal de salud CLASE A
mientras dure su Porque el paciente es
CARDIOPULMONAR
hospitalización. dado de alta ya que
403: estado respiratorio: mantiene un buen
ventilación. intercambió gaseoso
de oxígeno y
saturación dentro de
los valores normales
 . DEFINICION: movimiento
de entrada y salida del aire
en los pulmones.

El paciente mejoro
el equilibrio de inter
cambio gaseoso
adecuado con un
saturación de 91%
de oxígeno en 1
semana
El paciente DOMINIO I OBJETIVO EN
manifestara PROCESO
SALUD FISIOLÓGICA
satisfacción y alivio
del dolor con CLASE D
analgésicos Porque el paciente
(tramadol) en 2 horas AUTOCUIDADO 1605:
lograra disminuir el
y con apoyo del control de dolor.
dolor con los
personal de salud DEFINICION: acciones analgésicos que se le
mientras dure su personales para controlar dio para su casa
hospitalización. el dolor
El paciente refiere
alivio del dolor.
El paciente disminuirá
el riesgo de infección
DOMINIO IV OBJETIVO
con cuidados de
CUMPLIDO
bioseguridad en 1 CONOCIMIENO Y EN
semana con apoyo del CONDUCTA EN SALUD
personal de salud
mientras dure su CLASE D Porque el paciente
hospitalización no presento riesgo de
CONTROL DE RIESGO Y
infección por ello es
SEGURIDAD 1092:
dado de alta
CONTROL DEL RIESGO.
DEFINICION: acción para
eliminar o reducir las
amenazas para la salud,
reales, personales y
modificables.
 El paciente
disminuyo el riesgo
de infección.
El paciente disminuirá DOMINIO 3
su ansiedad en 1
SALUD PSICOSOCIAL OBJETIVO
semana con apoyo del
CUMPLIDO
personal de salud CLASE A
mientras dure su Por el paciente logro
hospitalización. BIENESTAR
disminuir su ansiedad
PSICOSOCIAL
durante su
1402: CONTROL DE LA hospitalización y por
ANSIEDAD haber sido dado de
alta
DEFINICION:
Acciones personales para
eliminar o reducir
sentimientos de opresión
y tención por una fuente no
identificable.
El paciente
disminuyó su
ansiedad