09 B

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA
ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. RM : ..............................................................................................................................................................................................................................................
Nama : .................................................................................................................................................................................................................................... . L / P
Tempat/Tgl lahir :...............................................................................................................................................................Umur......................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................................................................................................................................
RUMKIT TK.II KARTIKA HUSDA Tanggal : ..................................................................................................................Jam.....................................................................................................................
Jl. ADI SUCIPTO KM 6,5 Alamat : ..............................................................................................................................................................................................................................................
KAB KUBU RAYA .............................................................................................................................................................................................................................................
INSTALASI GAWAT DARURAT
Kendaraan : Ambulance Mobil Pribadi Lainnya : ....................................
Asal Pasien : Datang Sendiri Rujukan : ....................................
TRIAGE : Airway : ........................ Breathing : .......................... Circulation :...................................
Merah Kuning Hijau Hitam
Kelurahan Utama :

PRIMER SURVEY :
PENGKAJIAN MASALAH/ IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
AIRWAY
Jalan Nafas : Aktual Membersihkan jalan nafas
Bebas Resiko Melakukan pengisapan/suction
Tidak Bebas Melakukan head tilt-chin lift
Pangkal Lidah Jatuh: Ya Tidak Melakukan jaw trust
Sputum : Ya Tidak Bersih Jalan Memasang oro/naso pharingeal airway
Dara : Ya Tidak Nafas tidak efektif Memberikan posisi yang nyaman (fowler/semi fowler)
Mengajarkan tekhnik batuk efektif
Benda Asing : Ya Tidak .............................. Memasang ETT
Lain-lain...................................................
Spasme Ya Tidak
Suara Nafas : Ya
Gargling : Ya
cTidak
Tidak
Tidak
Snoring : Ya c
Stridor : Ya Tidak
Tidak ada suara nafas : c
Ya c
Tidak
BREATING c c
1. Pola nafas Aktual Melakuka observasi frekwensi, irama kedalaman pernafasan
Frekuensi ; ......... X/menit c Resiko c Mengobservasi tanda-tanda distress pernafasan : Penggunaan otot
2. Bunyi nafas : c c Memberikan
bantu, retraksi dada, dan cuping hidung.
Vasikuler Pola nafas tidak posisi tidur semifowler/ fowler.
Wheezing efektif c
Ronchi Gangguan Melakukan fisioterapi dada
3. Tanda distress pernafasan : Pertukaran gas c Memeberikan ventilasi dengan BVM
Penggunaan otot bantu ......................... cv Kolaborasi:
vcc Pemberian O₂ (Nasal/RM/NRM: ....... It/menit.
Retraksi dada/inter costa
Cuping hidung
4. Jenis pernafasan :
Pernafasan dada
cv c Terapi
Pemeriksaan AGD
inhalasi ( nebulizer )
Pernafasan perut
c
c v Lain-lain ................................
Circulation v
1. Akral : Hangat Dingin Aktual c nadi : frekwensi, Irma dan kekuatan
Mrngkaji
2. Pucat : c Tidak Yac c resiko c c akral
Menilai
3. Kebiruan c Tidak Yac c memberikan cairan per oral
vc
4. Pengisian kaliper : cv v ccvMemonitor perubahan turgor, membran mukosa dan capilary reffil time
v v v Mengidentifikasi adanya perdarahan
c detik
<2 v v>2 detik c cvv c Memonitor cairan intake dan output
5. Nadi : c cc c v Kolaborasi untuk pemberian cairan intra vena........ sebanyak........
C
cc
Teraba c Tidakcteraba Gangguan perfusi cc lain-lain.......
c v
Frekwensi :...........x/menit jaringan perifer
v
cv
Irama : Reguler Tidak efektif c
v ccIreguler c
Kekuatan :
c mmHg cv Kuat Lemah Aktual
6. Tekanan darah :........ c c c Resiko
7. Kelembaban kulit. vc c
Lembab v v v Defisit volume
c Kering c v cairan.
cv c c c Peningkatan suhu
8. Suhu O
Badan :................... c c tubuh
vc : Normal Tidak normal
9. Turgor
c c
c
v v
c c